FAQ

Odpoveď: Aký typ materiálov by sa mal zvoliť pre intraperitoneálnu dutinu, retroperitoneálnu dutinu a povrchové rezy oddelene?
polyvinylalkoholová pena sa odporúča použiť v intraperitoneálnych a retroperitoneálnych dutinách, zatiaľ čo polyuretánová alebo polyvinylalkoholová pena sa odporúča pre povrchové rezy a vonkajšie oblasti zošitých rezov. (Stupeň C). Materiály a vybavenie potrebné pre VSD zahŕňajú penu, drenážne hadičky, priehľadné lepiace fólie a podtlakové materiály. ako povrch rany a póry sú navzájom spojené. Existujú dva typy materiálov (1)polyvinylalkohol (PVA), ktorý má malú veľkosť pórov v priemere 0,06 – 0,27 mm a vysokú pevnosť v ťahu (522,4 kPa) a je húževnatý, a (2) polyuretán (PU), ktorý má väčšie póry s priemerom 0,4 – 0,6 mm, ktorý umožňuje ľahké prenikanie a je krehký, má pevnosť zrnitosti (1 kPa11 nízka desať). Bolo pozorované, že zadržiavanie zvyškov PU peny v rane ovplyvňuje hojenie.
Pri skutočnej aplikácii musí byť povrch penového materiálu pokrytý polopriepustnou membránou. Po vytvorení podtlaku je pena fixovaná s okolitými tkanivami, aby sa vytvorilo úplné utesnenie. Vzhľadom na vplyv podtlaku na prekrvenie čreva je pri použití techniky VSD zvyčajne intenzita podtlaku aplikovaná na brucho nižšia ako na končatiny. Hodnotu možno nastaviť na -125 mmHg až -300 mmHg (-17 kPa až -40 kPa) pre kožu mimo rezu, extra peritoneálne rany alebo v rámci telovej dutiny, zatiaľ čo pri dočasnom peritoneálnom uzávere a intraabdominálnej aplikácii by mal byť tlak nastavený na -5H_10 mmH.6 kPa). Hoci neexistujú žiadne dôkazy na vysokej úrovni v medicíne založenej na dôkazoch, pre pacientov s opravou čreva alebo anastomózou sa odporúča nižšia hodnota negatívneho tlaku, ako je -50 mmHg až -80 mmHg.

Odpoveď: V prípade brušných rezov s primárnym stehom, ktoré majú vysoké riziko infekcie, sa odporúča profylaktické použitie VSD, aby sa znížil výskyt infekcie rezom (stupeň B).
Celkovo sa v článkoch diskutovalo o profylaktickej VSD (VSD) pre brušné rezy s primárnym stehom, z ktorých 6 bolo RCT a 29 bolo observačných štúdií, V roku 2016 WHO vydala postup založený na dôkazoch-založený na dôkazoch na prevenciu intraoperačných a pooperačných infekcií v mieste chirurgického zákroku (SSls) v Lancet Infectious Disease I sWturyT a navrhla aplikáciu profylaktickej choroby I v štádiu I. rezy s vysokým rizikom infekcie (podmienečné odporúčanie, nízka kvalita). Celkovo bolo preskúmaných 20 článkov vrátane 6 RCT a 14 pozorovacích štúdií. V porovnaní s tradičnými obväzmi na rany, profylaktické NPWT (NPWT) znižuje riziko SSI v uzavretých ranách, analýza podskupiny rôznych chirurgických postupov odhalila, že použitie VSD znížilo riziko SSls pri brušných a srdcových operáciách, ale nemalo žiadny účinok pri ortopedických ortraumatických operáciách. V podskupinách s rôznymi kategóriami rezov (čisté{10}}kontaminované rezy a čisté rezy) vykazovala VSD významné rozdiely v znižovaní výskytu SSl. Pomocou analýzy nákladov{12}}efektívnosti Chopra a kol. porovnala terapiu VSD uzavretého-rezu so štandardnými obväzmi po uzavretí brušnej incízie u vysokorizikových pacientov: 829 operácií brušnej steny (260 uzavretých{18}}rezov VSD a 569 štandardných obväzov) bolo zahrnutých a výsledky ukázali, že uzavretý{20}}preväz so štandardným{20}}rezom, 2 dolár ušetrilo 1 USD. uzavretý-rez VSD bola nákladovo{23}}efektívna metóda, keď miera SSl bola vyššia ako 16,39 %. Medzinárodné multidisciplinárne konsenzuálne odporúčanie uverejnené v roku 2017 posúdilo 100 článkov publikovaných v rokoch 2000 až 2015, ktoré porovnávali tradičné obväzy na rany s podtlakovou terapiou uzavretým{30}rezom. Výsledky podporili použitie VSD na šité rezy u pacientov s vysokým rizikom SSl a môžu znížiť výskyt SSI.
V podskupinových analýzach rôznych typov chirurgických zákrokov štyri observačné štúdie{0}}rekonštrukčnej chirurgie brušnej steny ukázali, že pVSD znižuje výskyt SSl, zatiaľ čo jedna pozorovacia štúdia ukázala, že pVSD nemá žiadne zjavné výhody pri znižovaní výskytu SSl. Okrem toho šesť pozorovacích štúdií kolorektálnej chirurgie ukázalo, že pVSD znížil výskyt SSl. jedna observačná štúdia pan-kreatoduodenektómie ukázala, že pVSD znížila výskyt SSls, a jedna RCT zvrátenia ulceróznej kolitídy ileostómie ukázala, že pVSD neznížila výskyt SSls. Celkom šesť RCT skúmalo viacnásobné abdominálne operácie, z ktorých jedna ukázala, že pVSD znížila incidenciu SSlSSD, a dve SSl neznížili výskyt SSl ukázali, že VSD znížil výskyt SSls, ale rozdiely neboli signifikantné. Jedenásť observačných štúdií brušných operácií, vrátane pediatrickej kontaminovanej chirurgie. Operácia gynekologickej malignity, operácia cisárskeho rezu a operácia transplantácie pečene tiež ukázali, že pVSD znížil výskyt infekcií rezmi. Jedna RCT ukázala, že pVSD znižuje pooperačnú bolesť a potrebu anestézie, hoci sa však výskyt SSl znížil, rozdiel nebol významný.
Pokiaľ ide o úroveň kontaminácie v podskupinách s rôznymi kategóriami rezov, jedna pozorovacia štúdia ukázala, že pVSD znížila výskyt SSls v kontaminovaných rezoch, zatiaľ čo iná pozorovacia štúdia ukázala, že pVSD neznížila výskyt SSls v kontaminovaných rezoch.6l Celkom dvadsať štúdií bolo zahrnutých do štúdií čistých,{1}}ktorých kontaminovaných 13 chirurgických zákrokov znížilo incidenciu pV SSl pre čisté-kontaminované rezy, tri RCT ukázali, že pVSD znižuje výskyt SSl a ďalšie tri RCT ukázali, že pVSD nemá zjavné výhody pri znižovaní výskytu infekcií.
Medzi vysoké{0}}rizikové faktory pre vznik SSl patria vaskulárne poruchy- spôsobené poranením periférnych mäkkých tkanív, krvácaním alebo hematómom, nekrotickým tkanivom, intraoperačnou kontamináciou, dlhým chirurgickým časom a obezitou, cukrovkou, ako aj fajčením.

Odpoveď: Odporúča sa použitie VSD na silne kontaminovaných/infikovaných miestach brušnej chirurgie, čo môže
prevencia/liečba infekcií, urýchlenie uzavretia rezu v štádiu II a skrátenie pobytu v nemocnici (stupeň B).
Celkovo bolo zahrnutých 26 článkov, z ktorých 3 boli RCT a 23 boli observačné štúdie a série prípadov.
Jedna RCT pozostávajúca z 81 prípadov silne kontaminovaných rezov ukázala, že 27 prípadov bolo uzavretých v štádiu I, 29 prípadov malo oneskorené uzavretie a 25 prípadov bolo aplikovaných VSD. Miera infekcie rezom bola 37 %, 17 % a 0,2 %. V dvoch pozorovacích štúdiách sa VSD použil na skorú infekciu hlbokým rezom po reparácii bez napätia brušnej steny -. Spomedzi 33 prípadov liečených odstránením stehov a VSD malo odstránenie sieťky a ďalších 24 nie; všetky rany sa zahojili do 4 týždňov.
V analýze účinkov a uskutočniteľnosti VSD na silne kontaminovaných/infikovaných miestach chirurgického zákroku na bruchu jedna RCT ukázala, že VSD bola bezpečná v otvorenom bruchu (OA) po závažnej intra{0}}infekcii a zlepšila kvalitu života pacientov,20 zatiaľ čo RCT od Robertsa et al. na sekundárnej brušnej dutine
Absces po chirurgickom zákroku na kontrolu poškodenia naznačuje, že VSD znižuje systémové zápalové reakcie. Ďalšia RCT od Kirka-patricka a kol.71 ukázala, že VSD nezrýchlilo odtok hnisu resp.
znížiť systémové zápalové markery.
Viaceré pozorovacie štúdie o použití VSD pri infekciách retroperitoneálneho priestoru s rôznymi príčinami ukázali, že VSD môže kontrolovať skorú lokálnu infekciu, udržiavať absces čistý, podporovať kolaps abscesu, skrátiť čas hojenia, znížiť lokálne komplikácie a znížiť komplikácie súvisiace s VSD-. Tao et al. potvrdil, že VSD zabránil sub-gingiválnej infekcii po hepatektómii. V štúdii s 39 pacientmi s ťažkou intra{6}}brušnou dutinou
infekcia vykonaná Pliakosom a kol., VSD účinne znížila úmrtnosť, ale nedokázala znížiť systémovú bakteriálnu záťaž ani zabrániť výskytu infekcií-získaných v nemocnici. Ďalšie dve pozorovacie štúdie ukázali, že aplikácia VSD počas ťažkej abdominálnej infekcie odvádzala hnis a podporovala redukciu abscesovej dutiny; granulácia rany bola teda čerstvá a zabránilo sa tvorbe zvyškového abscesu.
Pokiaľ ide o mechanizmus účinku pretrvávajúcej VSD v mieste brušnej operácie, navrhuje sa, že VSD by mohla aktívne vyvolať úplnú drenáž, zväčšiť drenážnu oblasť a rozsah drenáže, zabrániť upchávaniu, urýchliť pokles opuchu tkaniva a účinne eliminovať mŕtvy priestor. Okrem toho VSD podporoval krvný obeh, redukoval edém tkaniva, inhiboval rast baktérií a aplikoval lokálny mechanický ťah na povrch rany alebo zmršťovanie rany. Takei a spol. navrhol, že mechanizmus účinku by mohol byť taký, že kontinuálny podtlakový podtlak aktívne odstraňoval vodu, exsudát a zvyškový hnis z edémového tkaniva, vyvolával bunkovú proliferáciu a syntézu matrice a urýchľoval hojenie. Ďalšie pozorovacie a experimentálne štúdie naznačili, že mechanizmom bolo zrýchlenie prekrvenia krvi, podpora vaskularizácie a
zlepšenie lokálnej cirkulácie a podtlak nepriamo znížil hydrostatický tlak lokálneho edému tkaniva, znížil presakovanie a urýchlil regresiu edému. Hypoxický stav spôsobený kontinuálnym negatívnym tlakom v dôsledku VSD tiež inhiboval bakteriálnu proliferáciu a eliminoval bakteriálnu kolonizáciu a bakteriálne rastové médium.
Keď sa VSD používa na prevenciu a liečbu infekcií spojených s brušnými chirurgickými miestami, penový materiál by mal byť v spodnej alebo centrálnej časti abscesu; preto by mal byť rez brušnej steny urobený v najbližšej oblasti, aby sa pena odviedla, a malo by sa zabrániť lokálnemu krvácaniu a nadmernému rastu granulačného tkaniva do peny. Penové materiály a drenážna hadička sú pevne upevnené stehom, aby sa zabránilo odhaleniu bočného otvoru drenážnej hadičky mimo špongie, čo môže spôsobiť fokálnu nekrózu črevnej steny. Vo všeobecnosti by sa penové materiály mali odstraňovať alebo vymieňať každý deň; po viac ako 9 dňoch môže do peny vrásť granulačné tkanivo, čo má za následok krvácanie a ťažkosti pri odstraňovaní peny.

Odpoveď: VSD sa odporúča ako preferovaná metóda na dočasný uzáver brucha (TAC) a zvýšenie intra-abdominálneho objemu za podmienok, ako je ťažká abdominálna trauma, infekcia a transplantácia pečene (stupeň B).
Táto téma zahŕňala 20 súvisiacich článkov: jedna RCT93 a 19 retrospektívnych štúdií.
U pacientov s ťažkou abdominálnou traumou alebo ťažkou intra{0}}infekciou brucha, ktorí podstupujú intraperitoneálne procedúry, ako je kontrola krvácania a kontaminácie, môže primárna sutúra brušnej steny viesť k vážnym následkom, ako je neplánovaný sekundárny chirurgický zákrok, AKS, ťažká intra-infekcia brucha a zlyhanie viacerých orgánov, a preto má vysokú mieru zlyhania. Pre týchto pacientov je potrebná technológia TAC. TAC môže výrazne zväčšiť objem brušnej dutiny a znížiť brušný tlak, zabrániť extra{4}}vasácii intraperitoneálnej tekutiny, rekonštruovať bariéry brušnej steny, chrániť intra{5}}abdominálne orgány, predchádzať infekcii a znižovať výskyt gastrointestinálnych fistúl.
TAC možno použiť v nasledujúcich situáciách: (1) peritonitída, nekrotizujúca fasciitída a hnisavá abdominálna infekcia; (2) abdominálna trauma, laparotómia na kontrolu poškodenia a poškodenie brušnej steny; (3) mezenterická ischémia a situácie, keď je ťažké určiť cirkuláciu čriev z rôznych príčin; (4) primárna alebo sekundárna abdominálna hypertenzia alebo ACS; a (5) transplantácia pečene. V ideálnom prípade by TAC mal byť schopný udržať brušnú dutinu v uzavretom stave, chrániť vnútorné orgány brušnej dutiny, vyhýbať sa exogénnej kontaminácii alebo mechanickému poraneniu, odvádzať exsudát z brušnej dutiny, zväčšovať objem brušnej dutiny, aby sa znížil vnútrobrušný tlak a predchádzať alebo liečiť ACS, a chrániť integritu fascie, aby sa v budúcnosti uľahčilo definitívne uzavretie brucha. K dispozícii sú rôzne metódy TAC vrátane jednoduchého uzavretia kože (svorka alebo šitie), prišitia plastov a iných materiálov na kožu, prišitia umelej sieťky na fasciu a uzatvorenia pomocou VSD-.
Aplikácia VSD-asistovaného TAC sa stala bežnou metódou. Systém VSD (sada ABCIra, KCI, USA) spĺňa väčšinu požiadaviek ideálneho TAC. Chirurgická metóda je nasledovná: po dokončení intraperitoneálnej chirurgickej operácie sa väčší omentum umiestni pod rez, aby prekryl črevo, vyložil sa tenkou fóliou, aby sa zabránilo adhézii medzi črevným traktom a brušnou stenou, a potom sa pena VSD prišije k brušnej fascii alebo koži, aby sa utesnil rez brucha. Film pokrýva celú ranu a udržiava utesnené prostredie. Drenážna trubica sa pripojí k vákuovému odsávaciemu zariadeniu a tlak sa nastaví na 60 kPa až 80 kPa. Vo všeobecnosti môže drenáž pokračovať 5-7 dní.
Negatívna tlaková drenáž zabraňuje hromadeniu exsudátov a zápalových mediátorov v brušnej dutine. Nepretržitá podtlaková drenáž zaisťuje včasný presun vnútrobrušných tekutín, ktoré sú bohaté na tráviace tekutiny, mimo tela, čím sa obmedzujú systémové reakcie toxínov a vytvára sa dobré lokálne prostredie na zotavenie poškodeného pankreasu. Tento prístup minimalizuje korozívne účinky škodlivých kvapalín na tkanivá čriev a brušnej steny, uľahčuje debridement nekrotického tkaniva pri pankreatitíde, bráni alebo obmedzuje otvorenie tkaniva brušnej fascie pôsobením samostatne alebo v kombinácii s trvalou trakciou fascie, čím sa výrazne zvyšuje rýchlosť oneskoreného uzavretia fascie a znižuje sa výskyt hernií brušnej steny, znižuje sa počet infekcií po operácii a uľahčuje sa hospitalizácia}{3}.
V jednej retrospektívnej štúdii TAC s 58 pacientmi bola VSD aplikovaná u 27 pacientov, iná liečba bola aplikovaná u ostatných 31 pacientov. Výsledky ukázali, že VSD bola lepšia ako iné metódy, pokiaľ ide o dĺžku brušného otvoru, frekvenciu výmeny obväzov, mieru opätovného skúmania, mieru úspešnosti uzavretia brušnej incízie a enteroatmosferickú fistulu. Prospektívna štúdia vykonaná Perezom et al.100 ukázala, že VSD po abdominálnej infekcii a intra{7}}abdominálnej hypertenzii skrátili čas zotavenia a zvýšili úspešnosť uzavretia brucha.
Štúdia VSD u 24 pacientov po transplantácii pečene ukázala, že čas skorého fasciálneho uzáveru možno skrátiť na medián 5,5 dňa (1 až 12 dní).56 Použitie VSD môže znížiť výskyt komplikácií a úmrtnosť u pacientov po transplantácii pečene podstupujúcich TAC. s AKS spôsobeným pankreatitídou alebo mnohopočetnými poraneniami. Kazuistika otvoreného brucha v dôsledku akútnej pankreatitídy ukázala, že VSD (ABThera kit, KCI, USA) pomohol aspirovať veľké množstvo exsudátu v brušnej dutine a uľahčil manažment infekcie.
After TAC, the abdomen should be directly closed when patient's general condition improves, intra-abdominal inflammatory edema subsides, intra-abdominal infection is controlled within 1-2 weeks, intestinal edema is absorbed, and intra-abdominal pressure is < 12 mmHg; if the intra-abdominal pressure remains >12 mmHg po 1e2 týždňoch alebo sú zjavné defekty brušnej steny, uzáver brucha by sa mal vykonať kožným štepom po vytvorení granulačného tkaniva pod penovým materiálom a vytvorení plánovanej brušnej hernie, po ktorej nasleduje konečná rekonštrukcia brušnej steny o 6e12 mesiacov.102,103 VSD môže zvýšiť mieru uzáveru vrstvy fascie na 70%e90% v prvom štádiu. Systematický prehľad OA, ktorý zahŕňal 112 článkov, zistil, že miera
skoré uzavretie fasciálnej vrstvy bolo v zostupnom poradí 74,6 %, 48 %, 35 % a 27 % pri použití VSD plus uzavretie aktívnej brušnej steny, samotného VSD, podtlakového vaku a Bogotského vaku.21 Retrospektívna štúdia Sibajaeta et al. na 48 pacientoch so závažnými intra-asdominálnymi{{} infekciami v ranom veku odhalila vyššiu frekvenciu VSD{8} fasciálny uzáver, skrátená dĺžka pobytu na JIS, znížená úmrtnosť a znížená miera pridružených komplikácií. Ak brucho nie je možné uzavrieť včas, môže dôjsť k sérii komplikácií vrátane enteroatmosferickej fistuly, infekcie brušnej dutiny, krvácania do brucha a hernie brušnej steny. Najkomplikovanejšou komplikáciou je enteroatmosferická fistula, ktorá má incidenciu 5 % až 75 %.105 Rôzne techniky TAC majú rôznu mieru pooperačných komplikácií. Jedna RCT ukázala, že TAC-s asistenciou VSD nie
spôsobujú črevné fistuly,93 a prehľad naznačil, že VSD bola lepšia ako techniky Bogota bag a Barker pri znižovaní komplikácií a miery infekcií.

A: Aplikácia VSD po zápale, poranení alebo chirurgickom zákroku v intraabdominálnych orgánoch, ako je pečeň,
žlčových ciest, pankreasu a dvanástnika, môže uľahčiť adekvátnu drenáž, predchádzať a kontrolovať infekcie a podporovať hojenie rán (stupeň C).
Zahrnutých bolo jedenásť štúdií o aplikácii VSD pri intraperitoneálnom zápale orgánov, poranení a chirurgickej liečbe, jedna RCT a 10 observačných štúdií.
Jedna RCT ukázala zvýšenie fluidity membrány granulocytov a zvýšenú mieru prežitia u pacientov s ťažkou pankreatitídou, ktorí podstúpili debridement nekrotizujúceho tkaniva a VSD (p < 0,041).
Jedna observačná štúdia uvádza účinky laparoskopickej VSD na liečbu 8 pacientov s ťažkou pankreatitídou, pre ktorú bolo prerezané gastrokolické väzivo a pena 4 cm × 15 cm bola umiestnená do menšieho vaku na povrchu pankreasu. Pena bola vymenená 4-7 krát po operácii; priemerná drenáž do 48 hodín bola
600 ml/d a postupne sa každý deň znižovala a rýchlosť vyliečenia sa výrazne zlepšila.
Prípadová štúdia ukázala, že v porovnaní s konvenčnou etapovou hepatektómiou, penové materiály umiestnené medzi otvorené laloky pečene a aplikácia VSD techniky u pacientov s rakovinou žlčníka s metastázami v pečeni, ktorí podstúpili segmentáciu pečene a ligáciu portálnej žily pri etapizovanej hepatektómii, zvýšili objem zostávajúcej pečene na 117 % pôvodnej (výrazne sa zvýšil na ľavej bočnej strane47) a uľahčilo hojenie rán.
Národná štúdia transplantácie pečene v kombinácii s VSD ukázala, že aplikácia VSD znížila výskyt infekcie rany.49
Štúdia aplikácie VSD pri pankreatickom duodenálnom poškodení od Huo et al.46,53,81 ukázala, že VSD má dobré liečebné účinky na ťažké poranenia spoločného žlčovodu, dvanástnika a pankreasu a znižuje komplikácie a mieru infekcie. Okrem toho drenáž VSD mohla byť bezpečne a účinne prevedená cez jejunostomickú fistulu späť do gastrointestinálneho traktu.
U pacientov s ťažkou pankreatitídou alebo poškodením pankreasu môže VSD zlepšiť účinnosť drenáže a má dobré liečebné účinky pri včasnom poškodení pankreasu bez vlastného trávenia; avšak u pacientov s pankreatitídou s vlastným-trávením sa môže pena upchať vločkovým nekrotickým tkanivom, a preto je potrebné penu opakovane
zmenené. Navyše, hrubé črevo má často upchatú penu v dôsledku hlienu alebo výkalov, a preto VSD nie je vhodný na poškodenie hrubého čreva. Intraperitoneálne umiestnenie by sa malo riadiť zásadou vytiahnutia z tela najkratšou cestou; vhodná dĺžka a šírka by sa mala orezať podľa potreby a mimo tela by sa mal ponechať aspoň 1 cm materiálu, aby sa uľahčilo pozorovanie účinku podtlaku. Aby sa predišlo poškodeniu čreva, je potrebné vyhnúť sa kontaktu medzi penovým materiálom a črevným stehom alebo ho minimalizovať. Spoľahlivým spôsobom je skrátiť penový materiál tak, aby bol medzi penovým materiálom a anastomózou približne 1 cm, alebo by sa mal väčší omentum umiestniť medzi penu a črevo. Negatívny tlak a drenážne účinky, ako je elasticita a kolaps penového materiálu vystaveného na povrchu tela, by sa mali dôkladne monitorovať. Efektívny čas odvodnenia penového materiálu je 4-7 dní; tento časový rámec možno skrátiť alebo predĺžiť v závislosti od vlastností drenážnych materiálov. Ak dôjde k zablokovaniu, penový materiál by sa mal vymeniť, najmä u pacientov s ťažkou pankreatitídou. Intraabdominálna irigácia sa neodporúča, pretože irigácia nie je synchronizovaná s drenážou, a preto je okamžité zistenie defektov drenáže v dôsledku upchatia penou alebo katétrom takmer nemožné; okrem toho môže preplachovacia tekutina po upchatí vniknúť do veľkej brušnej dutiny, čo má za následok kontamináciu alebo šírenie infekcie. V terapeutických aplikáciách možno zvážiť zavlažovanie s obmedzeniami drenážnej oblasti.107 Po drenáži počas 48 až 72 hodín by sa mala zabezpečiť priechodnosť drenážnej trubice a odtok irigačnej tekutiny; na zavlažovanie sa odporúča normálny fyziologický roztok.

A: VSD uľahčuje adekvátnu drenáž, kontroluje infekcie a podporuje hojenie rán pri liečbe enterokutánnych, enteroatmosférických a pankreatických fistúl (stupeň B).
Celkovo bolo zahrnutých 22 štúdií, jedna RCT,110 jeden systematický prehľad,111 a 20 observačných štúdií.
Črevné fistuly zahŕňajú enterokutánne fistuly (ECF) a enteroatmosférické fistuly (EAF). V prípade črevných fistúl možno VSD použiť ako ústie fistuly alebo okolitú drenáž rany na zníženie exsudátov fistuly, kontrolu sekundárnej infekcie a zlepšenie hojenia. V podskupinovej štúdii terapeutickej VSD a pVSD dve pozorovacie štúdie ukázali, že terapeutická VSD minimalizovala eróziu okolitého tkaniva tráviacou šťavou, zabránila sekundárnej infekcii a podporila uzavretie črevnej fistuly. Odporúča sa polyvinylalkoholová biela pena a metóda intubačného vákuového sania.79,99 Existujú správy o použití polyuretánovej čiernej peny na liečbu akútnych črevných fistúl s priamym utesnením, plným pokrytím a kontinuálnou drenážou prísaviek. Päť pozorovacích štúdií ukázalo, že aplikácia polyuretánovej čiernej peny znížila exsudát fistuly, zlepšila hojenie rán a uľahčila uzavretie črevnej fistuly. VSD sa môže použiť ako dočasné predoperačné opatrenie pri chronických črevných fistuloch na izoláciu rán a fistúl čriev pomocou obväzov z polyuretánovej peny. Jedna RCT ukázala, že VSD zvyšuje prirodzenú mieru uzatvárania fistúl.110 Prípadová-kontrolovaná štúdia aplikovala VSD v 16 prípadoch črevnej fistuly a zistila, že VSD urýchlila hojenie črevných fistúl v porovnaní s tradičnými metódami (8 prípadov). Osem pozorovacích štúdií ukázalo, že VSD môže
kontrolovať exsudáty fistuly, zlepšiť hojenie rán a zvýšiť úspešnosť opravy črevnej fistuly.111e118
V jednej pozorovacej štúdii bolo 12 prípadov vysokej črevnej fistuly liečených VSD. Nakoniec u všetkých pacientov došlo k spontánnemu vyliečeniu s priemernou dobou hojenia 45,3 dňa.119 Magalini et al. uviedli, že použitie podtlakového uzáveru a drenáže úspešne podporilo samoliečenie v troch prípadoch duodenálnej fistuly a zabránilo sa reoperácii. Pepe a kol. informovali o úspešnom vyliečení štyroch prípadov črevnej fistuly pomocou podtlakového uzáveru. Boulanger a kol. uviedli, že prípad fistuly tenkého čreva sa úspešne vyliečil po uzavretí podtlakom. Ďalšia kazuistika ukázala, že použitie podtlakového uzáveru a drenáže v rezných ranách troch prípadov viacpočetných črevných fistúl uľahčilo kontrolu črevných fistúl a podporilo proliferáciu granulačného tkaniva na povrchu rany, čím sa vytvorili podmienky pre definitívnu rekonštrukciu tráviaceho traktu a brušnej steny. Jedna pozorovacia štúdia naznačila, že na posúdenie úlohy VSD sú potrebné ďalšie štúdie.
Jeden systematický prehľad literatúry retrospektívne zahŕňal 10 článkov s celkovým počtom 151 pacientov s ECF a ukázal, že za 58 (12-}90) dní bola priemerná miera hojenia VSD 64,6 % (7,7 %-100 %).111 V observačnej rutinnej štúdii Bobkiewicza a spol. podstúpilo inú rutinnú liečbu s ECF 16 pacientov, ktorí porovnali VSD. Výsledky ukázali, že frekvencia výmeny obväzov, časy hojenia, náklady na liečbu a časy potrebné na to, aby sa telesná teplota vrátila do normálu, časy nástupu enterálnej výživy a výskyt sekundárnych komplikácií boli signifikantne nižšie v skupine s VSD ako v kontrolnej skupine. Kontrolovaná štúdia Boulangera et al. skúmali 18 prípadov enteroatmosférickej fistuly podstupujúcich kontinuálnu irigáciu a podtlakovú drenáž pomocou vlastnoručne vyrobenej dvojlumenovej drenážnej trubice a 20 prípadov EKF podstupujúcich vyplnenie rany pomocou vlastnoručne vyrobeného drenážneho obväzu alebo VSD pri otvore fistuly. Výsledky ukázali, že plnenie rany pomocou vlastnoručne vyrobených drenážnych obväzov alebo VSD pri otvorení fistuly skrátilo čas na hojenie ECF rany, znížilo frekvenciu výmeny obväzov a skrátilo dobu hospitalizácie.
Liečba otvoreného brucha enteroatmosferickou fistulou je veľmi zložitá. Uvádza sa, že VSD má mnoho výhod na liečbu enteroatmosferických fistúl. Pokiaľ ide o štúdium izolačných techník pre enteroatmos-sférické fistuly, štyri pozorovacie štúdie ukázali, že VAC by sa na izoláciu rán a črevných fistúl mohol kombinovať s metódou „prstene“/„sila“, krúžku pneumatiky alebo cumlíka.5
VSD sa neodporúča na prevenciu a liečbu fistúl hrubého čreva, pretože hrubé črevo vylučuje hlien, ktorý môže blokovať penový materiál a viesť k neúčinnej drenáži.

Odpoveď: Použitie techniky VSD na liečbu intra{0}}abdominálnych a extraperitoneálnych abscesov uľahčuje adekvátnu drenáž, kontroluje infekciu a podporuje hojenie rán (stupeň C).
Celkovo bolo zahrnutých 6 pozorovacích štúdií.
Analyzovali sa účinky a uskutočniteľnosť VSD pri ťažkých intra{0}}abdominálnych infekciách a abdominálnych abscesoch spôsobených ťažkou pankreatitídou alebo perforáciou gastrointestinálneho traktu. Wond berg a spol. naznačili, že VSD je bezpečná pre OA v prípadoch závažnej intra{3}}abdominálnej infekcie a zlepšuje kvalitu života pacienta. Ruiz-Lopez a kol. zistili, že VSD po brušnej infekcii a/alebo abdominálnej hypertenzii skrátil čas zotavenia a zvýšil úspešnosť uzavretia brucha. Okrem toho Kirkpatrick a kol.71 ukázali, že VSD nezrýchlil odtok hnisu ani neznížil systémové zápalové markery.
Pokiaľ ide o účinok VSD v komplexných stavoch s rôznymi patogénnymi faktormi, observačná štúdia VSD pre postperforačné abscesy pri divertikulitíde preukázala, že VSD znížila mortalitu a trvalú mieru črevnej stómie. Ďalšia pozorovacia štúdia pankreatických abscesov od Olejniketa a kol. ukázala, že VSD znižuje mortalitu a iné komplikácie. Retrospektívna štúdia VSD pri intraperitoneálnych abscesoch s viacerými príčinami ukázala, že incidencia komplikácií súvisiacich s VSD- a miera abdominálneho uzáveru v štádiu I boli zvýšené. Je však potrebné ďalej skúmať prínosy pre iné podskupiny.

Odpoveď: VSD sa môže použiť na liečbu brušných rán, dutín rán a defektov s rôznymi príčinami a môže uľahčiť adekvátnu drenáž, kontrolovať infekcie, podporovať hyperpláziu granulačného tkaniva a hojenie rán a skrátiť čas opravy (stupeň C).
Celkovo bolo zahrnutých 14 článkov, z toho 12 pozorovacích štúdií a 2 experimentálne na zvieratách
štúdia.
VSD možno použiť na liečbu defektov brušnej steny s rôznymi príčinami. Defekty brušnej steny-spôsobené infekciou možno liečiť podtlakovou drenážou; jedna pozorovacia štúdia infekcií brušnej steny, nekrotizujúcej fasciitídy a defektov brušnej steny spôsobených liposukciou brušnej steny ukázala, že použitie VSD podporovalo drenáž nekrotického tkaniva, kontrolovalo infekciu, podporovalo granuláciu a uľahčilo skorú rekonštrukciu poškodenej brušnej steny. Traumatické defekty brušnej steny je možné liečiť podtlakom
drenáž; dva pokusy na zvieratách skúmali defekty brušnej steny spôsobené výbuchom a ukázali, že aplikácia VSD v ranom štádiu TAC účinne chránila exponované orgány, zabránila potrebe črevnej fistuly, znížila výskyt rany a brušnej infekcie, skrátila čas predoperačnej prípravy,
znížil počet výmen obväzov a uľahčil skoré uzavretie brušnej dutiny.
Pri použití VSD pri defektoch brušnej steny je potrebné zvážiť niekoľko kľúčových technických bodov. Chen et al.133 navrhli priame pokrytie VSD obväzov na povrchu črevného traktu a okamžité kožné štepenie po vytvorení granulácie. Zatiaľ čo Aydin a spol. podporil nepriamy kontakt s črevným traktom a odporučil použitie väčšieho omenta alebo syntetických materiálov (ako je silikagélová sieťka) na ohradenie čreva a obväzov. Potom sa použila podtlaková drenáž na podporu granulácie. Jedna pozorovacia štúdia dospela k záveru, že pri priamom kontakte obväzu s črevným traktom existuje riziko vzniku črevnej fistuly.130 Pokiaľ ide o podtlak v defektoch brušnej steny, šesť observačných štúdií odporúča, aby podtlak bol v rozsahu 70 – 100 mmHg.
VSD sa vykonáva v štádiu opravy defektov brušnej steny. Tri pozorovacie štúdie ukázali, že VSD možno použiť v kombinácii s opravou defektov pomocou syntetických materiálov (vstrebateľných alebo nevstrebateľných) alebo transferom chlopne a kožným štepom počas opravy a rekonštrukcie defektov brušnej steny, čo môže zvýšiť mieru prežitia a skrátiť čas hojenia.

Odpoveď: Treba sa vyhnúť priamemu kontaktu pien VSD s krvnými cievami. Odporúča sa použitie dištančných vložiek s vlastným tkanivom alebo umelými materiálmi a dôkladné sledovanie drenážnych vlastností je nezanedbateľné (stupeň C).
Celkovo bolo zahrnutých 8 pozorovacích štúdií. Hoci PU materiál má veľkú veľkosť pórov a potenciál k poraneniu krvných ciev a spôsobuje krvácanie, vaskulárne komplikácie spôsobené VSD sú v klinickej praxi zriedkavé. Krvácanie je často výsledkom krvácania z čerstvého granulačného tkaniva, ale oneskorené krvácanie v dôsledku erózie cievnej steny po poranení cievy je pomerne bežné. Krvácanie po VSD je spôsobené najmä dvoma situáciami: koagulačná dysfunkcia a umiestnenie zariadení VSD priamo na exponované srdce alebo krvné cievy, najmä krv
cievy po anastomóze, z ktorých môže odsávanie blokovať tenkostenné cievy a spôsobiť krvácanie.137 Pozorovacia štúdia ukázala, že po liečbe VSD dochádza u pacientov s proximálnou vaskulárnou anastomózou k mnohopočetným krvácaniam. Aby sa predišlo takémuto krvácaniu, medzi drenážny povrch a penu by sa mala umiestniť umelá bariéra, aby sa zabránilo ovplyvneniu kontrakcie rany a odsávania exsudátov. V niektorých prípadoch sa pozorovalo ťažké krvácanie z aorty po aplikácii VSD do sternotomického rezu, čo naznačuje, že
úlomky z rany by sa mali odstrániť pred použitím podtlaku. Jedna štúdia tiež zistila, že zablokovanie zariadenia VSD môže spôsobiť aktívne krvácanie. Retrospektívna štúdia na 16 pacientoch s hlbokou infekciou miechy ukázala dva prípady krvácania spojené s nepretržitým podtlakom po operácii.

Odpoveď: Pri používaní VSD by sa malo sledovať riziko poranenia čriev (stupeň B).
Celkovo bolo zahrnutých 19 článkov zahŕňajúcich sekundárne poškodenie čreva súvisiace s VSD po operácii brucha, z ktorých 2 boli RCT a 17 retrospektívne štúdie.
Či môže použitie VSD po operácii brucha viesť k sekundárnemu poškodeniu čreva a zvýšiť výskyt črevných fistúl, je kontroverzné. V súčasnosti narastajúci počet štúdií potvrdil, že užívanie VSD nezvyšuje výskyt črevných fistúl.
U pacientov, ktorí pred operáciou nemali žiadnu črevnú fistulu, bola incidencia črevnej fistuly 1,6 % až 37 % po VSD-asistovanej TAC. V prospektívnych štúdiách dve RCT porovnávali výskyt črevných fistúl pri operáciách TAC s použitím VSD a absorbovateľnej sieťky fixovanej na abdominálnej fascii a nezistili žiadne významné rozdiely. Spomedzi piatich pozorovacích štúdií Plaudis et al. aplikoval VSD na liečbu AKS a
zápal pobrušnice u 22 pacientov, z ktorých traja mali črevné fistuly. Navsari et al.148 liečili 20 pacientov s abdominálnou traumou s VSD po operácii, z ktorých u jedného sa vyskytla sekundárna črevná fistula a jeden mal črevnú nekrózu. Rao a kol. aplikoval VSD u 29 pacientov po operácii brucha a stretol sa so 6 prípadmi črevných fistúl.
V prospektívnej pozorovacej štúdii 578 pacientov podstupujúcich brušnú operáciu však Carlson a spol. zistili, že použitie VSD nezvýšilo výskyt črevných fistúl alebo insuficiencie čriev; zhoda vzoriek v tejto štúdii zahŕňala celkovo 187 párov pacientov a analýza ukázala rovnaké závery. V prospektívnej štúdii skúmajúcej klinické výsledky spojené so systémom podtlakovej terapie rán a Barkerovou technikou vákuového balenia, ktorú vykonali Cheatham et al., 153 280 pacienti
podstupujúce operáciu brucha; 178 bolo liečených VSD, z ktorých 13 malo gastrointestinálnu ischemickú nekrózu, 7 črevných fistúl a 5 črevnej obštrukcie. Medzi 102
pacienti liečení Barkerovou vákuovou technikou{0}}balenia, 3 mali gastrointestinálnu ischemickú nekrózu, 4 črevné fistuly a žiadnu intestinálnu obštrukciu. Výsledky používania VSD a Barkerovej vákuovej-techniky balenia sa výrazne nelíšili. Kleif a kol. zistili, že použitie VSD spolu so sieťkou-fóliovým uzáverom znížilo výskyt črevných fistúl. V retrospektívnej štúdii 108 pacientov podstupujúcich chirurgickú liečbu závažnej difúznej peritonitídy Mutafchiyski et al.146 zistili, že incidencia črevných fistúl v skupinách liečených TAC s pomocou VSD a sieťovaná fóliová laparostómia bola 8 % a 19 %, ale bez štatistickej významnosti. V ďalších dvoch štúdiách Bee et al. a Carlson et al. bol výskyt črevných fistúl po VSD vyšší ako v skupine so sieťkou, ale rozdiel nebol významný.
Päť pozorovacích štúdií ukázalo, že liečba rán pod tlakom OA nezvyšuje výskyt črevných fistúl. Shaikh a kol. pozorovali 42 prípadov liečby VSD pre dehiscenciu brušnej incízie a OA počas 5 rokov. Výsledky ukázali, že technika VSD bola bezpečná a nemala žiadne
priama korelácia s výskytom črevných fistúl. V retrospektívnej štúdii, ktorú vykonali Fieger a spol., pacienti s otvoreným bruchom podstúpili terapiu VSD, 16 malo črevné fistuly. Podobne Bjorck a kol. 98 EUR preukázalo, že nie je žiadny rozdiel vo výskyte črevných fistúl medzi skupinou používajúcou VSD a skupinou používajúcou sieť -sprostredkovanú fasciálnu trakciu pre TAC po operácii brucha. Retrospektívna štúdia vykonaná Mintzirasom a spol. so 43 pacientmi so sekundárnou peritonitídou liečených VSD po{10}}operácii, u 16 sa vyvinuli črevné fistuly a analýza prijímačovej operačnej charakteristickej krivky (ROC) zistila, že liečba VSD
významne znížil výskyt črevných fistúl, keď trvanie aplikácie bolo kratšie ako 13 dní. V dvojitej-centrickej retrospektívnej štúdii s 81 pacientmi podstupujúcimi laparotómiu, ktorú vykonal Acosta et al.,1 výsledky nepreukázali žiadnu koreláciu medzi tvorbou črevnej fistuly a terapiou VSD. Okrem toho retrospektívna štúdia Montoriho a kol. nepreukázali žiadny rozdiel vo výskyte črevných fistúl medzi použitím VSD a modifikovaného Barkerovho podtlakového balíčka po operácii brucha.
Mechanizmy intestinálneho poškodenia sekundárneho k abdominálnej VSD zahŕňajú nasledujúce. (1) Poranenie sprevádzané abdominálnymi alebo systémovými patologickými zmenami, vrátane peritonitídy a divertikulitídy,85 mezenterickej ischémie, arteriálneho krvného laktátu väčšieho ako insuficiencia krvného zásobenia čreva, pankreatická nekróza a divertikulitída.34,145,154 (2) Poranenie spôsobené zníženým prietokom krvi do čreva v dôsledku negatívneho tlaku. Dve observačné štúdie ukázali, že hodnota negatívneho tlaku 17 kPa (125 mmHg) mala vynikajúce drenážne účinky a spôsobila malé poškodenie tenkého čreva.8,17 Jedna pozorovacia štúdia ukázala, že negatívny tlak 6,7 kPa až 22,6 kPa (50 mmHg až 170 mmHg) výrazne znížil črevný mikrovaskulárny prietok krvi a pozorovania súvisiace s negatívnym tlakom boli pozitívne. 10,6 kPa (80 mmHg) bol optimálny negatívny tlak na prekrvenie krvi a rast buniek23,24; nastavenie hodnoty podtlaku je však potrebné ďalej skúmať. (3) Poranenie spôsobené priamou stimuláciou penových materiálov, ktoré je spojené s nadmerne dlhou aplikáciou VSD a častou výmenou.55 Dve pozorovacie štúdie ukázali, že orezanie peny na približne 1 cm od anastomózy, umiestnenie väčšieho omenta medzi penu a črevo, nanesenie hydrokoloidného Ag obväzu a obväz s otvorenými otvormi (ako je vazelínová gáza, plastické škvrny vrecúška) môže znížiť hemoragickú fóliu alebo boggoty.

Odpoveď: Počas aplikácie VSD je potrebné monitorovať výskyt peritoneálnych zrastov. Kedy
aplikovaním VSD-asistovanej TAC, umiestnenie plastovej fólie medzi črevo a brušnú stenu pomáha znižovať adhézie a zlepšuje skoré uzavretie fascie (stupeň C).
Celkovo bolo zahrnutých 9 článkov s ôsmimi retrospektívnymi štúdiami a jedným odborným konsenzom.168
Črevné zrasty sú častou komplikáciou po brušných operáciách s výskytom až 90 %.169e173
Peritoneálna adhézia sa týka najmä abnormálnej adhézie medzi črevným traktom, medzi črevom a pobrušnicou alebo medzi črevom a vnútro{0}}brušnými orgánmi. Patologické faktory, ako je zápal pobrušnice, mechanické poranenie, ischémia tkaniva a implantácia cudzieho telesa, môžu spôsobiť poškodenie povrchu pobrušnice, čo vedie k vzniku VSD na intraperitoneálnu aplikáciu adhézie peritoneálne zrasty neboli stanovené. Jedna pozorovacia štúdia od Magaliniho a kol. navrhol, že použitie VSD na zlepšenie drenáže gastrointestinálnych fistúl by mohlo znížiť rozsah a rozsah črevnej adhézie a uľahčiť následný chirurgický zákrok.
V operáciách OA na liečbu chorôb, ako je ACS, môže použitie technológie VSD-asistovanej TAC účinne znížiť vnútrobrušný tlak, ale nemôže zabrániť tvorbe zrastov. Pri predĺženej dĺžke brušného otvoru sa môžu vyskytnúť intestinálne adhézie a stiahnutie fascie; ak sa brušná stena nedá včas uzavrieť, musí sa na povrchu granulačného tkaniva vykonať kožný štep, aby sa vytvorila plánovaná brušná hernia. Konsenzus o otvorenom bruchu pri traume 2016 odporučil použitie vrstvy polypropylénu
plastová fólia medzi VSD a intra{0}}abdominálnymi orgánmi, aby sa znížil výskyt adhézie čriev, čím sa uľahčí fasciálne uzavretie a zníži sa výskyt súvisiacich komplikácií.