Часто задаваемые вопросы

Ответ:Какие материалы следует выбирать для внутрибрюшинной полости, забрюшинной полости и поверхностных разрезов отдельно?
Пену из поливинилового спирта рекомендуется использовать во внутрибрюшинных и забрюшинных полостях, а пену из полиуретана или поливинилового спирта рекомендуется использовать для поверхностных разрезов и внешних участков зашитых разрезов. (Класс C). Материалы и оборудование, необходимые для ДМЖП, включают пену, дренажные трубки, прозрачные клейкие пленки и источники отрицательного давления. Среди них пористые губчатые материалы, подобные пене, контактируют с тканями, такими как поверхность раны, и поры соединены друг с другом. Существует два типа материалов: (1) поливиниловый спирт (ПВА), который имеет небольшой размер пор 0,06-0,27 мм в диаметре и высокую прочность на разрыв (522,4 кПа) и является жестким, и (2) полиуретан (ПУ), который имеет более крупные поры диаметром 0,4-0,6 мм, что обеспечивает легкое проникновение для грануляции, имеет низкую прочность на разрыв (111,1 кПа) и является хрупким. Было замечено, что удержание остатков пенополиуретана в ране влияет на заживление.
При реальном применении поверхность вспененного материала должна быть покрыта полупроницаемой мембраной. После создания отрицательного давления пена фиксируется с окружающими тканями, образуя полную герметичность. Учитывая влияние отрицательного давления на кровоснабжение кишечника, обычно интенсивность отрицательного давления на животе ниже, чем на конечностях при использовании техники VSD. Значение может быть установлено от -125 мм рт. ст. до - 300 мм рт. ст. (- от 17 кПа до -40 кПа) для кожи за пределами разреза, внебрюшинных ран или внутри полости тела, тогда как для временного закрытия брюшины и внутрибрюшного применения давление должно быть отрегулировано в пределах от -50 мм рт. ст. до _175 мм рт. ст. (от -6,7 до -23,3). кПа). Хотя в доказательной медицине нет доказательств высокого уровня, пациентам с пластикой кишечника или анастомозом рекомендуется более низкое значение отрицательного давления, например от -50 до -80 мм рт. ст.

Ответ: При разрезах брюшной полости с первичным швом, которые сопряжены с высоким риском заражения, рекомендуется профилактическое использование VSD, чтобы уменьшить возникновение инфекции разреза (уровень B).
В общей сложности в статьях обсуждалась профилактическая ДМЖП (ДМЖП) при разрезах брюшной полости с первичным швом, из них 6 были РКИ и 29 - обсервационными исследованиями. В 2016 г. ВОЗ опубликовала процедуру, основанную на доказательных -доказательных данных, для предотвращения интраоперационных и послеоперационных инфекций области хирургического вмешательства (SSls) при ланцетных инфекционных заболеваниях и предложила применять профилактический NPWT для I стадии зашитых разрезов с высоким риском заражения. (условная рекомендация, низкое качество). Всего было рассмотрено 20 статей, в том числе 6 РКИ и 14 обсервационных исследований. По сравнению с традиционными раневыми повязками профилактическая NPWT (NPWT) снижает риск ИОХВ при закрытых ранах. Анализ подгрупп различных хирургических процедур показал, что использование ДМЖП снижало риск ИОХВ в брюшной полости и на сердце, но не имело эффекта при ортопедических или травматических операциях. В подгруппах с разными категориями разрезов (чистые-контаминированные разрезы и чистые разрезы) ДМЖП показала значительные различия в снижении частоты возникновения ССЛ. Используя анализ затрат-эффективности, Chopra et al. сравнили терапию ДМЖП с закрытым-разрезом и стандартными повязками после закрытия разреза брюшной полости у пациентов с высоким-риском: было включено 829 операций на брюшной стенке (260 ДМЖП с закрытым-разрезом и 569 стандартных повязок), и результаты показали, что ДМЖП с закрытым-разрезом сэкономило 1546,52 долларов США по сравнению со стандартной повязкой, что позволяет предположить, что закрытый-разрез VSD был экономически-эффективным методом, когда уровень SSL превышал 16,39%. В международной междисциплинарной консенсусной рекомендации, опубликованной в 2017 году, были рассмотрены 100 статей, опубликованных с 2000 по 2015 год, в которых сравнивались традиционные повязки на раны с терапией отрицательным давлением с закрытым-разрезом. Результаты подтвердили возможность использования ДМЖП для зашивания разрезов у ​​пациентов с высоким риском развития ИОХВ и могут снизить частоту возникновения ИОХВ.
При анализе подгрупп различных типов хирургических вмешательств четыре обсервационных исследования реконструктивной хирургии брюшной стенки показали, что пВСД снижает частоту возникновения ССЛ, тогда как одно обсервационное исследование показало, что пВСД не имеет явных преимуществ в снижении частоты возникновения ССЛ. Кроме того, шесть обсервационных исследований колоректальной хирургии показали, что пВСД снижает частоту возникновения ССЛ. одно обсервационное исследование пан-креатодуоденэктомии показало, что пВСД снижает частоту возникновения ССЛ, а одно РКИ с реверсированием илеостомии при язвенном колите показало, что пВСД не снижает частоту возникновения ССЛ. Всего в шести РКИ изучались множественные операции на брюшной полости, среди которых три показали, что пВСД снижает частоту ССЛ, два показали, что пВСД не снижают частоту ССЛ, а одно показало, что ДМЖП снижает частоту ССЛ. Одиннадцать наблюдательных исследований операций на брюшной полости, включая педиатрическую контаминированную хирургию, хирургию злокачественных гинекологических заболеваний, операцию кесарева сечения и операцию по трансплантации печени, также показали, что пВСД снижает частоту инфекций разреза. Одно РКИ показало, что ПВСД уменьшает послеоперационную боль и потребность в анестетиках, однако, хотя частота развития ССЛ снизилась, разница не была значимой.
Что касается уровня контаминации в подгруппах с различными категориями разрезов, одно обсервационное исследование показало, что pVSD снижает частоту возникновения SSls в контаминированных разрезах, тогда как другое обсервационное исследование показало, что pVSD не снижает частоту возникновения SSls в контаминированных разрезах.6l Всего в группу чистых-контаминированных хирургических операций было включено двадцать исследований, из которых 13 обсервационных исследований показали, что pVSD снижает частоту возникновения SSl в чистых-контаминированных разрезах. разрезов, три РКИ показали, что пВСД снижает заболеваемость ССЛ, а еще три РКИ показали, что пВСД не имеет очевидных преимуществ в снижении заболеваемости инфекциями.
Факторы высокого-риска возникновения ССЛ включают сосудистые нарушения-из-за травм периферических мягких тканей, кровоизлияний или гематом, некротических тканей, интраоперационного заражения, длительного хирургического времени, а также ожирения, диабета и курения.

Ответ: Рекомендуется использовать VSD в сильно контаминированных/инфицированных абдоминальных хирургических участках, что может
предотвращать/лечить инфекции, ускорять закрытие разреза на стадии II и сокращать пребывание в больнице (уровень B).
Всего было включено 26 статей, из которых 3 были РКИ и 23 — обсервационными исследованиями и сериями случаев.
Одно РКИ, состоящее из 81 случая сильно контаминированных разрезов, показало, что 27 случаев были закрыты на стадии I, в 29 случаях закрытие было отсрочено и в 25 случаях была применена ВСД. Частота инфицирования разреза составила 37%, 17% и 0,2% соответственно. В двух обсервационных исследованиях VSD использовался при ранней инфекции глубокого разреза после пластики грыжи брюшной стенки без натяжения. Среди 33 случаев, пролеченных с помощью снятия швов и ДМЖП, сетка была удалена, а в остальных 24 — нет; все раны зажили в течение 4 недель.
При анализе эффектов и возможности применения ДМЖП в сильно контаминированных/инфицированных абдоминальных хирургических участках одно РКИ показало, что ДМЖП безопасен при открытой брюшной полости (ОА) после тяжелой внутрибрюшной инфекции и улучшает качество жизни пациентов,20 тогда как РКИ Roberts et al. на вторичной брюшной полости
Наличие абсцесса после операции по устранению повреждений позволило предположить, что ДМЖП снижает системные воспалительные реакции. Другое РКИ, проведенное Kirk-patrick и соавт.71, показало, что ДМЖП не ускоряет отток гноя или
снизить маркеры системного воспаления.
Многочисленные обсервационные исследования по использованию ДМЖП при инфекциях забрюшинного пространства различных причин показали, что ДМЖП может контролировать раннюю местную инфекцию, поддерживать чистоту абсцесса, способствовать коллапсу абсцесса, сокращать время заживления, уменьшать местные осложнения и уменьшать осложнения, связанные с ДМЖП-.Tao et al. подтвердили, что ДМЖП предотвращает под-инфекцию после гепатэктомии. При исследовании 39 больных с тяжелой интра-абдоминальной
инфекции, проведенной Плиакосом и др., ВСД эффективно снижал смертность, но не мог снизить системную бактериальную нагрузку или предотвратить заболеваемость внутрибольничными-инфекциями. Еще в двух обсервационных исследованиях показано, что применение ВСД при тяжелой абдоминальной инфекции дренирует гной и способствует уменьшению полости абсцесса; таким образом, грануляция раны была свежей и удалось избежать образования остаточного абсцесса.
Что касается механизма действия постоянного ДМЖП в месте абдоминальной хирургии, предполагается, что ДМЖП может активно вызывать полный дренаж, увеличивать площадь дренирования и диапазон дренажа, предотвращать закупорку, ускорять спадение отека тканей и эффективно устранять мертвое пространство. Кроме того, ДМЖП способствует кровообращению, уменьшает отек тканей, ингибирует рост бактерий и применяет местное механическое натяжение, чтобы способствовать сжатию раневой поверхности или раневой полости. Такей и др. предположили, что механизм действия может заключаться в том, что постоянное вакуумное отрицательное давление активно удаляет воду, экссудат и остаточный гной из отечной ткани, индуцирует пролиферацию клеток и синтез матрикса, а также ускоряет заживление. Дополнительные наблюдательные и экспериментальные исследования показали, что этим механизмом является ускорение перфузии крови, стимулирование васкуляризации и
улучшение местного кровообращения и отрицательное давление косвенно уменьшали гидростатическое давление местного отека тканей, уменьшали утечку и ускоряли регресс отека. Гипоксическое состояние, вызванное постоянным отрицательным давлением из-за ДМЖП, также ингибировало пролиферацию бактерий и устраняло бактериальную колонизацию и среду для роста бактерий.
При использовании ВСД для профилактики и лечения инфекций, связанных с абдоминальными хирургическими участками, пенистый материал должен находиться в нижней или центральной части абсцесса; таким образом, разрез брюшной стенки следует сделать в ближайшем участке для дренирования пены и предотвращения местного кровотечения и чрезмерного роста грануляционной ткани в пену. Пенопластовые материалы и дренажную трубку прочно фиксируют швом, чтобы предотвратить обнажение бокового отверстия дренажной трубки за пределы губки, что может вызвать очаговый некроз кишечной стенки. Как правило, вспененные материалы следует снимать или заменять каждый день; через более чем 9 дней грануляционная ткань может прорасти в пену, что приведет к кровотечению и затруднению удаления пены.

A: VSD рекомендуется в качестве предпочтительного метода временного закрытия брюшной полости (TAC) и увеличения внутрибрюшного объема в таких условиях, как тяжелая травма живота, инфекция и трансплантация печени (уровень B).
Эта тема включала 20 связанных статей: одно РКИ,93 и 19 были ретроспективными исследованиями.
У пациентов с тяжелой травмой живота или тяжелой интра-абдоминальной инфекцией, которым проводились внутрибрюшинные процедуры, такие как контроль кровотечения и контаминации, первичное зашивание брюшной стенки может привести к серьезным последствиям, таким как незапланированная вторичная операция, ОКС, тяжелая интра-абдоминальная инфекция и полиорганная недостаточность, и поэтому имеет высокий процент неудач. Для этих пациентов необходима технология TAC. TAC может значительно увеличить объем брюшной полости и снизить внутрибрюшное давление, избежать избыточного-вазации внутрибрюшинной жидкости, восстановить барьеры брюшной стенки, защитить внутри-органы брюшной полости, предотвратить инфекцию и снизить частоту возникновения желудочно-кишечных свищей.
ТАС можно использовать в следующих ситуациях: (1) перитонит, некротизирующий фасциит и гнойная абдоминальная инфекция; (2) травма живота, лапаротомия для контроля повреждений и повреждение брюшной стенки; (3) мезентериальная ишемия и ситуации, когда определение кишечного кровообращения затруднено по разным причинам; (4) первичная или вторичная абдоминальная гипертензия или ОКС; и (5) трансплантация печени. В идеале TAC должен быть в состоянии поддерживать брюшную полость в закрытом состоянии, защищать внутренние органы брюшной полости, избегать экзогенного загрязнения или механических повреждений, дренировать экссудат из брюшной полости, расширять объем брюшной полости для снижения внутрибрюшного давления и предотвращения или лечения ОКС, а также защищать целостность фасции, чтобы облегчить окончательное закрытие брюшной полости в будущем. Доступны различные методы TAC, включая простое закрытие кожи (зажим или наложение швов), пришивание пластика и других материалов к коже, пришивание искусственной сетки к фасции и закрытие ДМЖП-с помощью.
Применение TAC с помощью VSD-стало распространенным методом. Система VSD (комплект ABCIra, KCI, США) отвечает большинству требований идеального ТАС. Хирургический метод заключается в следующем: после завершения внутрибрюшинной хирургической операции под разрез подкладывают большой сальник для покрытия кишки, выстилают тонкой пленкой, способствующей предотвращению спайки между кишечным трактом и брюшной стенкой, а затем подшивают пену ВСД к фасции живота или коже для герметизации разреза живота. Пленка покрывает всю рану и сохраняет герметичность среды. Дренажную трубку подключают к вакуумному всасывающему устройству, а давление доводят до уровня от 60 до 80 кПа. Обычно дренаж можно продолжать в течение 5-7 дней.
Дренаж отрицательного давления предотвращает накопление экссудата и медиаторов воспаления в брюшной полости. Непрерывный дренаж отрицательного давления обеспечивает своевременный вывод внутри-брюшной жидкости, богатой пищеварительными жидкостями, за пределы организма, тем самым снижая системные реакции на токсины и создавая хорошую местную среду для восстановления поврежденной поджелудочной железы. Этот подход сводит к минимуму разъедающее воздействие вредных жидкостей на ткани кишечника и брюшной стенки, облегчает санацию некротической ткани при панкреатите, предотвращает или уменьшает раскрытие ткани брюшной фасции, действуя отдельно или в сочетании с устойчивой тракцией фасции, чтобы значительно увеличить скорость отсроченного закрытия фасции и уменьшить возникновение грыж брюшной стенки, уменьшает внутрибольничные раневые инфекции и облегчает после-операционный уход.
В одном ретроспективном исследовании ТАК с участием 58 пациентов ВСД применялся у 27 пациентов, другие методы лечения применялись у остальных 31 пациента. Результаты показали, что VSD превосходил другие методы по длине брюшного отверстия, частоте смены повязок, частоте повторных исследований, успешности закрытия разреза брюшной полости и энтероатмосферной фистулы. Проспективное исследование, проведенное Пересом и соавт.100, показало, что ДМЖП после абдоминальной инфекции и внутрибрюшной гипертензии сокращает время восстановления и увеличивает вероятность успеха ушивания брюшной полости.
Исследование ДМЖП у 24 пациентов после трансплантации печени показало, что время раннего фасциального закрытия может быть сокращено в среднем до 5,5 дней (1–12 дней).56 Использование ДМЖП может снизить частоту осложнений и смертность у пациентов с трансплантацией печени, перенесших TAC. ОКС, вызванный панкреатитом или множественными травмами. Отчет о случае открытого живота из-за острого панкреатита показал, что VSD (набор ABThera, KCI, США) способствовал аспирации большого количества экссудата в брюшную полость и облегчал борьбу с инфекцией.
After TAC, the abdomen should be directly closed when patient's general condition improves, intra-abdominal inflammatory edema subsides, intra-abdominal infection is controlled within 1-2 weeks, intestinal edema is absorbed, and intra-abdominal pressure is < 12 mmHg; if the intra-abdominal pressure remains >12 мм рт.ст. через 1–2 недели или очевидны дефекты брюшной стенки, закрытие брюшной полости должно быть выполнено путем пересадки кожи после образования грануляционной ткани под пенистым материалом и создания плановой грыжи живота с последующей окончательной реконструкцией брюшной стенки через 6–12 месяцев.102,103 ДМПП может увеличить скорость закрытия фасциального слоя до 70–90% на первом этапе. Систематический обзор ОА, включавший 112 статей, показал, что уровень
Раннее закрытие фасциального слоя располагалось в порядке убывания: 74,6%, 48%, 35% и 27% при использовании ДМЖП плюс активное закрытие брюшной стенки, только ДМЖП, пакете отрицательного давления и мешке Боготы соответственно.21 Ретроспективное исследование Sibajaet et al. на 48 пациентах с тяжелыми интра-абдоминальными инфекциями при использовании ДМЖ-ассистированного ОА выявило более высокую частоту раннего закрытия фасциального слоя. фасциальное закрытие, сокращение продолжительности пребывания в отделении интенсивной терапии, снижение смертности и снижение частоты сопутствующих осложнений. Если живот не удается закрыть на ранней стадии, может возникнуть ряд осложнений, включая энтероатмосферный свищ, инфекцию брюшной полости, брюшное кровотечение и грыжу брюшной стенки. Самым сложным осложнением является энтероатмосферная фистула, частота возникновения которой составляет 5–75%.105 Различные методы ТАК имеют разную частоту послеоперационных осложнений. Одно РКИ показало, что TAC с помощью VSD-не
вызывают кишечные свищи,93 а обзор показал, что VSD лучше, чем мешок Боготы и методы Баркера, в снижении осложнений и частоты инфекций.

A: Применение ВСД после воспаления, травмы или хирургического вмешательства во внутрибрюшных органах, таких как печень,
желчевыводящие пути, поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка могут способствовать адекватному дренированию, предотвращению и контролю инфекций, а также способствовать заживлению ран (уровень C).
Включены одиннадцать исследований по применению ВСД при воспалении, травме и хирургическом лечении внутрибрюшинных органов, одно РКИ и 10 обсервационных исследований.
Одно РКИ показало увеличение текучести мембран гранулоцитов и увеличение выживаемости у пациентов с тяжелым панкреатитом, перенесших санацию некротизирующей ткани и ДМЖП (р <0,041).
В одном обсервационном исследовании сообщалось о влиянии лапароскопической ДМЖП на лечение 8 пациентов с тяжелым панкреатитом, у которых была рассечена желудочно-ободочная связка и помещена пена размером 4×15 см в малый мешок на поверхности поджелудочной железы. Пену заменяли 4-7 раз после операции; средний дренаж в течение 48 часов был
600 мл/день и постепенно снижалась каждый день, а скорость излечения значительно улучшалась.
Тематическое исследование показало, что по сравнению с традиционной этапной гепатэктомией пенопластовые материалы, помещенные между открытыми долями печени, и применение техники ДМЖП у больных раком желчного пузыря с метастазами в печени, перенесших сегментацию печени и лигирование воротной вены при поэтапной гепатэктомии, увеличили объем оставшейся печени до 117% от исходного (значительно увеличился на левой латеральной стороне) и облегчили заживление ран.47
циональное исследование трансплантации печени в сочетании с VSD показало, что применение VSD снижает частоту раневых инфекций.49
Исследование применения VSD при повреждении двенадцатиперстной кишки поджелудочной железы, проведенное Huo и соавт.46,53,81, показало, что VSD оказывает хорошее лечебное воздействие при тяжелых повреждениях общего желчного протока, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, а также снижает осложнения и частоту инфекций. Более того, дренаж ДМЖП можно было безопасно и эффективно провести через еюностомическую фистулу обратно в желудочно-кишечный тракт.
У пациентов с тяжелым панкреатитом или повреждением поджелудочной железы VSD может повысить эффективность дренажа и оказать хорошее лечебное воздействие при раннем повреждении поджелудочной железы без само-переваривания; однако у пациентов с панкреатитом с само-перевариванием может наблюдаться хлопьевидная некротическая ткань, закупоривающая пену, поэтому пену необходимо многократно промывать.
измененный. Кроме того, толстая кишка часто закупоривается пеной из-за слизи или кала, и, таким образом, ВСД не подходит для повреждения толстой кишки. Внутрибрюшинное размещение должно следовать принципу кратчайшего пути выхода из тела; соответствующую длину и ширину следует обрезать в соответствии с необходимостью, и по крайней мере 1 см материала следует оставить снаружи тела, чтобы облегчить наблюдение эффекта отрицательного давления. Чтобы избежать повреждения кишечника, следует избегать или сводить к минимуму контакт между пенистым материалом и кишечным швом. Надежный метод — укоротить пенистый материал так, чтобы между пенистым материалом и анастомозом оставалось примерно 1 см, либо между пеной и кишкой поместить больший сальник. Следует внимательно следить за эффектами отрицательного давления и дренажа, такими как эластичность и разрушение пенопласта, выступающего на поверхности тела. Эффективное время обезвоживания пеноматериала составляет 4-7 дней; эти сроки могут быть сокращены или увеличены в зависимости от свойств дренажных материалов. При возникновении закупорки пенопласт следует заменить, особенно у пациентов с тяжелым панкреатитом. Внутрибрюшное орошение не рекомендуется, поскольку ирригация не синхронизирована с дренажем, и поэтому немедленное обнаружение дефектов дренажа из-за пены или закупорки катетера практически невозможно; более того, после закупорки промывочная жидкость может попасть в обширную брюшную полость, что приведет к ее загрязнению или распространению инфекции. В терапевтических целях ирригацию можно рассматривать с ограничением площади дренирования.107 После дренирования в течение 48–72 часов следует обеспечить проходимость дренажной трубки и дренаж ирригационной жидкости; Для орошения рекомендуется физиологический раствор.

Ответ: ДМЖП способствует адекватному дренированию, контролирует инфекции и способствует заживлению ран при лечении кишечно-кожных, энтероатмосферных и панкреатических свищей (степень B).
Всего было включено 22 исследования: одно РКИ,110 один систематический обзор,111 и 20 обсервационных исследований.
Кишечные свищи включают кишечно-кожные свищи (ЭКФ) и энтероатмосферные свищи (ЭАФ). При кишечных свищах ДМЖП можно использовать в качестве устья свища или дренажа окружающей раны для уменьшения экссудата свища, контроля вторичной инфекции и улучшения заживления. В подгруппе исследования терапевтического ДМЖП и пВСД два обсервационных исследования показали, что терапевтический ДМЖП минимизирует эрозию окружающей ткани пищеварительным соком, предотвращает вторичное инфицирование и способствует закрытию кишечных свищей. Рекомендуются белая пена из поливинилового спирта и метод интубационной вакуумной аспирации.79,99 Имеются сообщения об использовании черной пены из полиуретана для лечения острых кишечных свищей с прямой герметизацией, полным покрытием и непрерывным дренированием присосок. Пять обсервационных исследований показали, что применение черной пенополиуретана уменьшает экссудат свищей, улучшает заживление ран и облегчает закрытие кишечных свищей. ВСД можно использовать как временную предоперационную меру при хронических кишечных свищах для изоляции ран и свищей кишечника пенополиуретановыми повязками. Одно РКИ показало, что ДМЖП увеличивает скорость естественного закрытия свищей.110 В исследовании,-случайно-контролируемом, ДМЖП применялся в 16 случаях кишечных свищей и обнаружил, что ДМЖП ускоряет заживление кишечных свищей по сравнению с традиционными методами (8 случаев). Восемь обсервационных исследований показали, что ВСД может
контролировать экссудат свищей, улучшать заживление ран и повышать вероятность успеха лечения кишечных свищей.111e118
В одном обсервационном исследовании 12 случаев высокого кишечного свища лечили с помощью ВСД. В конечном итоге у всех пациентов наступило спонтанное заживление, среднее время заживления составило 45,3 дня.119 Magalini et al. сообщили, что использование ушивания и дренирования под отрицательным давлением успешно способствовало самоизлечению-в трех случаях дуоденальной фистулы и позволило избежать повторной операции. Пепе и др. сообщили об успешном излечении четырех случаев кишечной фистулы с использованием закрытия отрицательного давления. Буланже и др. сообщили, что случай свища тонкой кишки успешно зажил после закрытия отрицательного давления. Другой отчет о случае показал, что использование ушивания под отрицательным давлением и дренирования резаных ран в трех случаях множественных кишечных свищей способствовало контролю кишечных свищей и способствовало пролиферации грануляционной ткани на поверхности раны, тем самым создавая условия для окончательной реконструкции пищеварительного тракта и брюшной стенки. Одно обсервационное исследование показало, что необходимы дополнительные исследования для оценки роли ДМЖП.
Один систематический обзор литературы, ретроспективно, включал 10 статей с участием в общей сложности 151 пациента с ECF и показал, что за 58 (12-90) дней средняя скорость заживления VSD составила 64,6% (7,7%-100%).111 В обсервационном исследовании Bobkiewicz et al. сравнивались 16 пациентов с ECF, проходящих терапию VSD, и еще 8, проходивших обычное лечение. Результаты показали, что частота смены повязок, время заживления, стоимость лечения и время, необходимое для возвращения температуры тела к норме, время начала энтерального питания и частота вторичных осложнений были значительно ниже в группе с ВСД, чем в контрольной группе. Контролируемое исследование Boulanger et al. исследовали 18 случаев энтероатмосферной фистулы, подвергавшейся непрерывной ирригации и дренированию отрицательного давления с использованием самодельной двухпросветной дренажной трубки, и 20 случаев ECF, подвергшихся заполнению раны с использованием самодельной дренажной повязки или VSD в отверстии свища. Результаты показали, что пломбирование раны с использованием самодельных дренажных повязок или ДМЖП у отверстия свища сокращает сроки заживления ран ЭХФ, снижает частоту смены повязок и сокращает сроки госпитализации.
Лечение открытого живота с энтероатмосферной фистулой представляет большие трудности. Сообщается, что ДМЖП имеет много преимуществ при лечении энтероатмосферных свищей. Что касается изучения методов изоляции энтероатмо-сферических свищей, четыре обсервационных исследования показали, что VAC можно комбинировать с методом «кольцо»/«бункер», методом «кольцо-шина» или методом «пустышка» для изоляции ран и кишечных свищей.5
ДМПП не рекомендуется для профилактики и лечения свищей толстой кишки, поскольку толстая кишка выделяет слизь, которая может блокировать пенистый материал и приводить к неэффективному дренированию.

A: Использование метода VSD для лечения внутрибрюшных и внебрюшинных абсцессов способствует адекватному дренированию, контролирует инфекцию и способствует заживлению ран (уровень C).
Всего было включено 6 обсервационных исследований.
Были проанализированы эффекты и целесообразность ВСД при тяжелых внутрибрюшных инфекциях и абсцессах брюшной полости, вызванных тяжелым панкреатитом или перфорацией желудочно-кишечного тракта. Вондберг и др. предположили, что ВСД безопасен для ОА в случаях тяжелой внутрибрюшной инфекции и улучшает качество жизни пациентов. Руис-Лопес и др. обнаружили, что ДМЖП после абдоминальной инфекции и/или абдоминальной гипертензии сокращает время восстановления и повышает вероятность успеха ушивания брюшной полости. Кроме того, Киркпатрик и соавт.71 показали, что ДМЖП не ускоряет отток гноя и не снижает маркеры системного воспаления.
Что касается влияния ВСД при сложных состояниях с различными патогенными факторами, то обсервационное исследование ВСД при постперфорационных абсцессах при дивертикулите показало, что ВСД снижает смертность и частоту возникновения стойких кишечных стом. Другое обсервационное исследование абсцессов поджелудочной железы, проведенное Олейникетом и др., показало, что ДМЖП снижает смертность и другие осложнения. Ретроспективное исследование ДМЖП при внутрибрюшинных абсцессах с множественными причинами показало, что частота осложнений, связанных с ДМЖП, и частота закрытия брюшной полости на I стадии были увеличены. Однако преимущества для других подгрупп требуют дальнейшего изучения.

A: VSD может использоваться для лечения ран брюшной полости, раневых полостей и дефектов различных причин и может способствовать адекватному дренированию, контролю инфекций, способствовать гиперплазии грануляционной ткани и заживлению ран, а также сокращать время заживления (уровень C).
Всего было включено 14 статей, из которых 12 были обсервационными исследованиями и 2 – экспериментальными на животных.
исследования.
ВСД может быть использован для лечения дефектов брюшной стенки разного происхождения. Дефекты брюшной стенки,-вызванные инфекцией, можно лечить с помощью дренажа отрицательного давления; одно обсервационное исследование инфекций брюшной стенки, некротического фасциита и дефектов брюшной стенки, вызванных липосакцией брюшной стенки, показало, что использование ДМЖП способствует дренажу некротической ткани, контролирует инфекцию, способствует грануляции и способствует ранней реконструкции поврежденной брюшной стенки. Травматические дефекты брюшной стенки можно лечить с помощью отрицательного давления.
дренаж; два эксперимента на животных исследовали дефекты брюшной стенки, вызванные взрывом, и показали, что применение ДМЖП на ранних стадиях ТАК эффективно защищает обнаженные органы, предотвращает необходимость создания кишечной фистулы, снижает частоту раневых и брюшных инфекций, сокращает время предоперационной подготовки,
сократило количество перевязок и способствовало раннему закрытию брюшной полости.
При использовании ДМЖП при дефектах брюшной стенки следует учитывать несколько ключевых технических моментов. Chen и соавт.133 предложили прямое наложение повязок на поверхность кишечного тракта и немедленную кожную пластику после образования грануляций. Хотя Айдын и др. поддерживали непрямой контакт с кишечным трактом и рекомендовали использовать большой сальник или синтетические материалы (например, сетку из силикагеля) для ограждения кишечника и повязок. После этого применяли дренаж под отрицательным давлением для ускорения грануляции. Одно обсервационное исследование пришло к выводу, что прямой контакт повязки с кишечным трактом сопряжен с риском возникновения кишечного свища.130 Что касается отрицательного давления при дефектах брюшной стенки, шесть обсервационных исследований рекомендуют, чтобы отрицательное давление было в диапазоне 70-100 мм рт. ст.
ВСД выполняется на этапе восстановления дефектов брюшной стенки. Три обсервационных исследования показали, что ДМЖП можно использовать в сочетании с восстановлением дефектов с использованием синтетических материалов (рассасывающихся или не-рассасывающихся) или переносом лоскута и кожным трансплантатом во время восстановления и реконструкции дефектов брюшной стенки, что может повысить выживаемость и сократить время заживления.

Ответ: Следует избегать прямого контакта пены VSD с кровеносными сосудами. Рекомендуется использовать спейсеры с собственными-тканями или искусственными материалами, при этом нельзя пренебрегать тщательным наблюдением за характеристиками дренажа (уровень C).
Всего было включено 8 обсервационных исследований. Хотя ПУ-материал имеет большой размер пор и потенциально может повредить кровеносные сосуды и вызвать кровотечение, сосудистые осложнения, вызванные ДМЖП, в клинической практике встречаются редко. Кровотечение часто возникает в результате кровотечения из свежей грануляционной ткани, но довольно часто встречается отсроченное кровотечение из-за эрозии сосудистой стенки после повреждения сосуда. Кровотечение после ДМЖП возникает в основном из-за двух ситуаций: дисфункции коагуляции и размещения устройств ДМЖП непосредственно на обнаженном сердце или кровеносных сосудах, особенно кровеносных.
сосуды после анастомоза, отсасывание из которых может блокировать тонкостенные кровеносные сосуды и вызывать кровотечение.137 Обсервационное исследование показало, что после лечения ДМЖП у пациентов с проксимальным сосудистым анастомозом возникают множественные кровоизлияния. Чтобы предотвратить такое кровотечение, между поверхностью дренажа и пеной следует установить искусственный барьер, чтобы не влиять на сокращение раны и засасывание экссудата. В ряде случаев наблюдалось сильное кровотечение из аорты после наложения ДМЖП на стернотомический разрез, что свидетельствует о рассеянном
фрагменты раны следует удалить перед применением отрицательного давления. Одно исследование также показало, что блокировка устройства VSD может вызвать активное кровотечение. Ретроспективное исследование 16 пациентов с глубокой инфекцией позвоночника показало два случая кровотечения, связанного с постоянным отрицательным давлением после операции.

О: При применении ВСД следует контролировать риск повреждения кишечника (класс Б).
Всего было включено 19 статей, посвященных вторичному повреждению кишечника, связанному с ДМЖП-, после абдоминальной хирургии, из которых 2 были РКИ и 17 - ретроспективными исследованиями.
Вопрос о том, может ли использование ВСД после абдоминальной хирургии привести к вторичному повреждению кишечника и увеличению частоты возникновения кишечных свищей, является спорным. В настоящее время все большее количество исследований подтверждает, что применение ВСД не увеличивает частоту возникновения кишечных свищей.
У пациентов, у которых до операции не было кишечных свищей, частота кишечных свищей составляла 1,6–37% после TAC с помощью VSD-. В проспективных исследованиях два РКИ сравнивали частоту возникновения кишечных свищей при операциях TAC с использованием ДМЖП и рассасывающейся сетки, фиксированной на брюшной фасции, и не обнаружили существенных различий. Среди пяти обсервационных исследований Plaudis et al. применил ВСД для лечения ОКС и
перитонит у 22 больных, из которых у троих были кишечные свищи. Navsari и соавт.148 пролечили 20 пациентов с травмой живота и ДМЖП после операции, из которых у одного возник вторичный кишечный свищ, а у одного - некроз кишечника. Рао и др. применил ВСД у 29 больных после абдоминальных операций и встретил 6 случаев кишечных свищей.
Однако в проспективном наблюдательном исследовании 578 пациентов, перенесших абдоминальную операцию, Карлсон и др. обнаружили, что использование ДМЖП не увеличивает частоту кишечных свищей или кишечной недостаточности; сопоставление выборки в этом исследовании включало в общей сложности 187 пар пациентов, и анализ показал те же выводы. В проспективном исследовании, посвященном изучению клинических результатов, связанных с системой лечения ран отрицательным давлением и методом вакуумной упаковки Баркера, выполненным Читэмом и др., 153 280 пациентов
были включены перенесшие операцию на брюшной полости; 178 лечились по поводу ВСД, из них у 13 был желудочно-кишечный ишемический некроз, у 7 - кишечные свищи и у 5 - кишечная непроходимость. Среди 102
Из пациентов, получавших лечение методом вакуумной-упаковки Баркера, у троих наблюдался желудочно-кишечный ишемический некроз, у 4 кишечных свищей и не было кишечной непроходимости. Результаты использования VSD и метода вакуумной-упаковки Баркера существенно не отличались. Клейф и др. обнаружили, что использование ДМЖП вместе с закрытием через сетку-фольгу снижает частоту возникновения кишечных свищей. В ретроспективном исследовании 108 пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу тяжелого диффузного перитонита, Mutafchiyski et al.146 обнаружили, что частота возникновения кишечных свищей в группах, получавших TAC с использованием VSD и лапаростомию из сетчатой ​​фольги, составляла соответственно 8% и 19%, но без статистической значимости. В двух других исследованиях, проведенных Би и др. и Карлсоном и др., частота кишечных свищей после ДМЖП была выше, чем в группе с сеткой-фольгой, но разница не была значимой.
Пять обсервационных исследований показали, что лечение ран отрицательным давлением при ОА не увеличивает частоту возникновения кишечных свищей. Шейх и др. наблюдали 42 случая лечения ДМЖП по поводу расхождения разреза брюшной полости и ОА в течение 5 лет. Результаты показали, что методика VSD безопасна и не имеет
прямая корреляция с частотой возникновения кишечных свищей. В ретроспективном исследовании, проведенном Fieger et al., у пациентов с открытым животом, прошедших терапию ВСД, у 16 ​​были обнаружены кишечные свищи. Аналогичным образом, Бьорк и др. 98 евро показали, что нет разницы в частоте возникновения кишечных свищей между группой, использующей VSD, и группой, использующей фасциальную тракцию, опосредованную сеткой, для TAC после абдоминальной хирургии. Ретроспективное исследование, проведенное Минцирасом и соавт. из 43 пациентов с вторичным перитонитом, пролеченных после операции по поводу ДМЖП, у 16 ​​развились кишечные свищи, а анализ рабочей характеристической кривой приемника (ROC) показал, что лечение ДМЖП
значительно снижало частоту возникновения кишечных свищей при продолжительности применения менее 13 дней. В двухцентровом ретроспективном исследовании 81 пациента, перенесшего лапаротомию, проведенном Акостой и соавт.1, результаты не показали корреляции между образованием кишечных свищей и терапией ДМЖП. Кроме того, ретроспективное исследование Montori et al. не выявили различий в частоте возникновения кишечных свищей при использовании VSD и модифицированного пакета отрицательного давления Баркера после абдоминальной хирургии.
Механизмы повреждения кишечника, вторичные по отношению к абдоминальному ДМЖП, включают следующее. (1) Травма, сопровождающаяся абдоминальными или системными патологическими изменениями, включая перитонит и дивертикулит,85 мезентериальную ишемию, повышенное содержание лактата в артериальной крови, чем недостаточность кишечного кровоснабжения, панкреонекроз и дивертикулит.34,145,154 (2) Травма, вызванная снижением притока крови в кишечник из-за отрицательного давления. Два обсервационных исследования показали, что отрицательное давление в размере 17 кПа (125 мм рт. ст.) оказывает превосходный дренажный эффект и вызывает незначительное повреждение тонкой кишки.8,17 Одно обсервационное исследование показало, что отрицательное давление от 6,7 до 22,6 кПа (от 50 до 170 мм рт. ст.) значительно снижает микрососудистый кровоток кишечника, и степень снижения положительно коррелирует со значениями отрицательного давления. Два обсервационных исследования показали, что 10,6 кПа (80 мм рт.ст.) было оптимальным отрицательным давлением для перфузии крови и роста клеток23,24; однако установка значения отрицательного давления требует дальнейшего изучения. (3) Травма, вызванная прямой стимуляцией пенистых материалов, которая связана с чрезмерно длительным применением ДМЖП и частой заменой.55 Два наблюдательных исследования показали, что обрезка пены примерно на 1 см от анастомоза, размещение большого сальника между пеной и кишкой, наложение гидроколлоидной Ag-повязки и повязки с открытыми отверстиями (например, вазелиновая марля, пластиковые пленки или мешок Боготы) могут уменьшить пятнистые кишечные геморрагические поражения.

Ответ: Во время применения ВСД следует контролировать возникновение спаек брюшины. Когда
применение ТАС с помощью ДМПП-положение пластиковой пленки между кишкой и брюшной стенкой помогает уменьшить спайки и улучшить раннее закрытие фасции (уровень С).
Всего было включено 9 статей, восемь ретроспективных исследований и одно экспертное заключение.168
Спайки кишечника являются частым осложнением после абдоминальной хирургии, частота которого достигает 90%.169e173
Под перитонеальной спайкой в ​​основном понимают аномальную спайку между кишечными трактами, между кишечником и брюшиной или между кишечником и внутри-органами брюшной полости. Патологические факторы, такие как воспаление брюшины, механическое повреждение, ишемия тканей и имплантация инородного тела, могут вызвать повреждение поверхности брюшины, что приводит к возникновению спаек брюшины. Влияние внутрибрюшинного применения ВСД на образование спаек брюшины не установлено. Одно обсервационное исследование Magalini et al. предположили, что использование ДМЖП для улучшения дренирования желудочно-кишечных свищей может уменьшить степень спайки кишечника и облегчить последующее хирургическое вмешательство.
При операциях ОА для лечения таких заболеваний, как ОКС, использование технологии TAC с поддержкой VSD-может эффективно снизить внутрибрюшное давление, но не может избежать образования спаек. При удлинении брюшного отверстия могут возникнуть спайки кишечника и ретракция фасции; если брюшную стенку невозможно закрыть раньше времени, необходимо выполнить кожную пластику поверх грануляционной ткани для формирования плановой грыжи живота. Консенсус по открытому животу при травме 2016 года рекомендовал использовать слой полипропилена.
пластиковая пленка между ДМЖП и внутри-органами брюшной полости для уменьшения случаев спайки кишечника, тем самым облегчая закрытие фасций и уменьшая возникновение связанных с этим осложнений.