FAQ

A:Jaký typ materiálů by měl být vybrán pro intraperitoneální dutinu, retroperitoneální dutinu a povrchové řezy samostatně?
polyvinylalkoholová pěna se doporučuje pro použití v intraperitoneálních a retroperitoneálních dutinách, zatímco polyuretanová nebo polyvinylalkoholová pěna se doporučuje pro povrchové řezy a vnější oblasti šitých řezů. (Stupeň C). Materiály a vybavení potřebné pro VSD zahrnují pěnu, drenážní hadičky, průhledné adhezivní fólie a podtlakové materiály. jako povrch rány a póry jsou navzájem spojeny. Existují dva typy materiálů (1) polyvinylalkohol (PVA), který má malou velikost pórů v průměru 0,06-0,27 mm a vysokou pevnost v tahu (522,4 kPa) a je houževnatý, a (2) polyuretan (PU), který má větší póry o průměru 0,4-0,6 mm, který umožňuje snadnou penetraci a je křehký, má křehkou pevnost (kPagil, nízká deset) Bylo pozorováno, že zadržování úlomků PU pěny v ráně ovlivňuje hojení.
Při skutečné aplikaci musí být povrch pěnového materiálu pokryt semipermeabilní membránou. Po vytvoření podtlaku je pěna fixována s okolními tkáněmi, aby se vytvořilo úplné těsnění. Vezmeme-li v úvahu vliv podtlaku na prokrvení střeva, je při použití techniky VSD obvykle intenzita podtlaku aplikovaná na břicho nižší než na ex-končetiny. Hodnotu lze nastavit na -125 mmHg až -300 mmHg (-17 kPa až -40 kPa) pro kůži mimo řez, extra peritoneální rány nebo v tělesné dutině, zatímco pro dočasné uzavření peritonea a intraabdominální aplikaci by měl být tlak nastaven na -50 mm -17 mmH.6 kPa). Ačkoli v medicíně založené na důkazech neexistují žádné důkazy na vysoké úrovni, u pacientů s reparací střev nebo anastomózou se doporučuje nižší hodnota negativního tlaku, jako je -50 mmHg až -80 mmHg.

Odpověď: U břišních řezů s primárním stehem, které mají vysoké riziko infekce, se doporučuje profylaktické použití VSD, aby se snížil výskyt infekce řezem (stupeň B).
Celkem článků pojednávalo o profylaktické VSD (VSD) pro břišní řezy s primární suturou, z toho 6 RCT a 29 observačních studií, V roce 2016 vydala WHO postup založený na důkazech-založený na důkazech pro prevenci intraoperačních a pooperačních infekcí v místě chirurgického zákroku (SSls) v Lancet Infectious Disease I of Prophylactic SWtura řezy s vysokým rizikem infekce (podmíněné doporučení, nízká kvalita). Celkem bylo přezkoumáno 20 článků, včetně 6 RCT a 14 observačních studií. Ve srovnání s tradičními obvazy na rány snižuje profylaktické NPWT (NPWT) riziko SSI u uzavřených ran. Analýza podskupin různých chirurgických postupů odhalila, že použití VSD snížilo riziko SSls v oblasti břišních a srdečních operací, ale nemělo žádný účinek u ortopedických ortraumatických operací. V podskupinách s různými kategoriemi řezů (čisté{10}}kontaminované řezy a čisté řezy) vykazovala VSD významné rozdíly ve snižování výskytu SSl. Pomocí analýzy efektivnosti nákladů{12}} Chopra et al. srovnání terapie VSD uzavřeného-řezu se standardními převazy po uzavření břišní incize u vysoce{15}}rizikových pacientů: 829 operací břišní stěny (260 uzavřených{18}}řezů VSD a 569 standardních převazů) bylo zahrnuto a výsledky ukázaly, že uzavřený{20}}převaz zavřený{20}}naznačoval, že standardní převaz 2 USD ušetřilo 1 546 USD. uzavřený-řez VSD byl nákladově-efektivní metodou, když míra SSl byla vyšší než 16,39 %. Mezinárodní multidisciplinární konsensuální doporučení zveřejněné v roce 2017 přezkoumalo 100 článků publikovaných v letech 2000 až 2015, které porovnávaly tradiční obvazy na rány s uzavřenou-terapií podtlakem. Výsledky podpořily použití VSD pro šité řezy u pacientů s vysokým rizikem SSl a mohou snížit výskyt SSI.
V analýzách podskupin různých typů chirurgických zákroků prokázaly čtyři observační-studie rekonstrukční chirurgie břišní stěny, že pVSD snižuje výskyt SSl, zatímco jedna observační studie ukázala, že pVSD nemá žádné zjevné výhody při snižování výskytu SSl. Kromě toho šest observačních studií kolorektální chirurgie ukázalo, že pVSD snižuje výskyt SSl. jedna observační studie pan-kreatoduodenektomie ukázala, že pVSD snížila výskyt SSls, a jedna RCT reverze ulcerózní kolitidy ileostomie ukázala, že pVSD nesnížila výskyt SSls. Celkem šest RCT zkoumalo mnohočetné abdominální operace, z nichž jedna prokázala, že pVSD nesnížila výskyt SSl, pSSl a dvě SSl nesnížily výskyt SSl ukázaly, že VSD snížil výskyt SSls, ale rozdíly nebyly významné. Jedenáct observačních studií břišních operací, včetně pediatrické kontaminované chirurgie. Operace gynekologických malignit, operace císařského řezu a operace transplantace jater také ukázaly, že pVSD snížil výskyt infekcí incizí. Jedna RCT prokázala, že pVSD snižuje pooperační bolest a potřebu anestetik, ačkoli se výskyt SSl snížil, rozdíl nebyl významný.
Pokud jde o úroveň kontaminace v podskupinách s různými kategoriemi řezů, jedna observační studie prokázala, že pVSD snížila výskyt SSls v kontaminovaných řezech, zatímco jiná observační studie ukázala, že pVSD nesnížila výskyt SSls v kontaminovaných řezech.6l Celkem dvacet studií bylo zahrnuto do studií čistých{1}}pozorování kontaminovaných pV3 operací, které prokázaly, že incidence kontaminovaných pV13 operací pVSD SSl pro čisté-kontaminované řezy, tři RCT ukázaly, že pVSD snižuje výskyt SSls, a další tři RCT ukázaly, že pVSD nemá zjevné výhody při snižování výskytu infekcí.
Mezi vysoce{0}}rizikové faktory pro vznik SSl patří vaskulární poruchy{1}} způsobené poraněním periferních měkkých tkání, krvácení nebo hematom, nekrotická tkáň, intraoperační kontaminace, dlouhá doba operace a obezita, cukrovka a také kouření.

Odpověď: Doporučuje se použití VSD na silně kontaminovaných/infikovaných chirurgických místech v břiše, což může
předcházet/léčit infekce, urychlit uzavření řezu ve fázi II a zkrátit pobyt v nemocnici (stupeň B).
Celkem bylo zahrnuto 26 článků, z nichž 3 byly RCT a 23 byly observační studie a série případů.
Jedna RCT skládající se z 81 případů silně kontaminovaných řezů ukázala, že 27 případů bylo uzavřeno ve stadiu I, 29 případů mělo opožděné uzavření a 25 případů bylo aplikováno VSD. Míra infekce řezem byla 37 %, 17 % a 0,2 %. Ve dvou observačních studiích byl VSD použit pro časnou infekci hlubokých řezů po reparaci kýly břišní stěny bez napětí -. Mezi 33 případy léčenými odstraněním stehů a VSD byla odstraněna síťka a u ostatních 24 nikoli; všechny rány se zahojily do 4 týdnů.
Při analýze účinků a proveditelnosti VSD na silně kontaminovaných/infikovaných chirurgických místech břicha jedna RCT ukázala, že VSD byla bezpečná v otevřeném břiše (OA) po těžké intra{0}}břišní infekci a zlepšila kvalitu života pacientů,20 zatímco RCT od Robertse et al. na sekundární břišní kav
Absces po operaci kontroly poškození naznačoval, že VSD snižuje systémové zánětlivé reakce. Další RCT od Kirka-patricka et al.71 ukázala, že VSD neurychluje odtok hnisu ani
snížit systémové zánětlivé markery.
Mnohočetné pozorovací studie o použití VSD u infekcí retroperitoneálního prostoru s různými příčinami ukázaly, že VSD může kontrolovat časnou lokální infekci, udržovat absces čistý, podporovat kolaps abscesu, zkracovat dobu hojení, redukovat lokální komplikace a redukovat komplikace související s VSD-. Tao et al. potvrdili, že VSD zabránil sub-gingivální infekci po hepatektomii. Ve studii 39 pacientů s těžkou intra-abdominální
infekce, kterou provedli Pliakos et al., VSD účinně snížila úmrtnost, ale nedokázala snížit systémovou bakteriální zátěž ani zabránit výskytu nemocničních-infekcí. Další dvě observační studie ukázaly, že aplikace VSD během těžké břišní infekce odváděla hnis a podporovala redukci abscesové dutiny; takže granulace rány byla čerstvá a bylo zabráněno tvorbě reziduálního abscesu.
Co se týče mechanismu působení přetrvávající VSD v místě břišní operace, předpokládá se, že VSD by mohla aktivně vyvolat úplnou drenáž, zvětšit drenážní plochu a rozsah drenáže, zabránit ucpání, urychlit pokles otoku tkáně a účinně eliminovat mrtvý prostor. Kromě toho VSD podporoval krevní oběh, snižoval edém tkání, inhiboval růst bakterií a aplikoval místní mechanický tah na povrch rány nebo na zmenšení dutiny rány. Takei a kol. navrhl, že mechanismus účinku by mohl spočívat v tom, že kontinuální podtlakový podtlak aktivně odstraňoval vodu, exsudát a zbytkový hnis z edémové tkáně, indukoval buněčnou proliferaci a syntézu matrice a urychloval hojení. Další pozorovací a experimentální studie naznačovaly, že mechanismem bylo zrychlení krevní perfuze, podpora vaskularizace a
zlepšení místní cirkulace a podtlak nepřímo snížil hydrostatický tlak lokálního otoku tkáně, snížil prosakování a urychlil regresi otoku. Hypoxický stav způsobený kontinuálním podtlakem v důsledku VSD také inhiboval bakteriální proliferaci a eliminoval bakteriální kolonizaci a bakteriální růstové médium.
Pokud se VSD používá k prevenci a léčbě infekcí spojených s chirurgickými místy v břiše, pěnový materiál by měl být ve spodní nebo centrální části abscesu; řez břišní stěny by tedy měl být proveden v nejbližší oblasti, aby došlo k odvodnění pěny, a mělo by se zabránit místnímu krvácení a nadměrnému růstu granulační tkáně do pěny. Pěnové materiály a drenážní hadička jsou pevně fixovány stehem, aby se zabránilo obnažení bočního otvoru drenážní hadičky vně houby, což může způsobit fokální nekrózu střevní stěny. Obecně by pěnové materiály měly být odstraněny nebo nahrazeny každý den; po více než 9 dnech může do pěny vrůst granulační tkáň, což má za následek krvácení a potíže při odstraňování pěny.

Odpověď: VSD se doporučuje jako preferovaná metoda pro dočasné uzavření břicha (TAC) a zvýšení intra-abdominálního objemu za podmínek, jako je těžké poranění břicha, infekce a transplantace jater (stupeň B).
Toto téma zahrnovalo 20 souvisejících článků: jedna RCT93 a 19 retrospektivních studií.
U pacientů s těžkým poraněním břicha nebo závažnou nitrobřišní infekcí, kteří podstoupili intraperitoneální procedury, jako je krvácení a kontrola kontaminace, může primární sutura břišní stěny vést k vážným následkům, jako je neplánovaná sekundární operace, AKS, závažná intra-abdominální infekce a selhání více orgánů, a proto má vysokou míru selhání. Pro tyto pacienty je potřeba technologie TAC. TAC může významně zvýšit objem břišní dutiny a snížit tlak v břiše, zabránit extra{4}}vazaci intraperitoneální tekutiny, rekonstruovat bariéry břišní stěny, chránit intra{5}}břišní orgány, předcházet infekci a snížit výskyt gastrointestinálních píštělí.
TAC lze použít v následujících situacích: (1) zánět pobřišnice, nekrotizující fasciitida a hnisavá abdominální infekce; (2) abdominální trauma, laparotomie s kontrolou poškození a poškození břišní stěny; (3) mezenterická ischemie a situace, kdy je obtížné stanovit cirkulaci střev z různých příčin; (4) primární nebo sekundární abdominální hypertenze nebo ACS; a (5) transplantace jater. V ideálním případě by TAC měl být schopen udržet dutinu břišní v uzavřeném stavu, chránit vnitřní orgány dutiny břišní, vyhýbat se exogenní kontaminaci nebo mechanickému poranění, odvádět exsudát z dutiny břišní, rozšiřovat objem dutiny břišní, aby se snížil nitrobřišní tlak a předcházet nebo léčit ACS, a chránit integritu fascie, aby se v budoucnu usnadnilo definitivní uzavření břicha. K dispozici jsou různé metody TAC, včetně jednoduchého uzavření kůže (svorka nebo sutura), přišívání plastů a jiných materiálů na kůži, přišívání umělé síťoviny na fascii a uzavírání pomocí VSD-.
Aplikace asistovaného TAC-VSD se stala běžnou metodou. Systém VSD (sada ABCIra, KCI, USA) splňuje většinu požadavků na ideální TAC. Operační metoda je následující: po dokončení intraperitoneálního chirurgického zákroku se větší omentum umístí pod řez, aby zakryl střevo, vyložil se tenkou fólií, aby se zabránilo adhezi mezi střevním traktem a břišní stěnou, a pak se VSD pěna přišije k břišní fascii nebo kůži, aby se utěsnila břišní řez. Fólie pokrývá celou ránu a udržuje utěsněné prostředí. Drenážní trubice je připojena k vakuovému sacímu zařízení a tlak je nastaven na 60 kPa až 80 kPa. Obecně může drenáž pokračovat po dobu 5-7 dnů.
Negativní tlaková drenáž zabraňuje hromadění exsudátů a zánětlivých mediátorů v dutině břišní. Nepřetržitá podtlaková drenáž zajišťuje včasný přenos nitrobřišních tekutin, které jsou bohaté na trávicí tekutiny, ven z těla, čímž se snižují systémové reakce toxinů a vytváří se dobré místní prostředí pro zotavení poškozené slinivky. Tento přístup minimalizuje korozivní účinky škodlivých tekutin na tkáně střev a břišní stěny, usnadňuje debridement nekrotické tkáně při pankreatitidě, zabraňuje nebo omezuje otevření tkáně břišní fascie působením samostatně nebo v kombinaci s trvalou trakcí fascie, aby se výrazně zvýšila rychlost opožděného uzavření fascie a snížil se výskyt kýl břišní stěny, omezuje se pooperační péče o rány{3}.
V jedné retrospektivní studii TAC s 58 pacienty byla VSD aplikována u 27 pacientů, u zbývajících 31 pacientů byla aplikována jiná léčba. Výsledky ukázaly, že VSD byla lepší než jiné metody, pokud jde o délku abdominálního otvoru, frekvenci výměn obvazů, míru re-explorace, míru úspěšnosti uzavření břišní incize a enteroatmosférickou píštěl. Prospektivní studie provedená Perezem et al.100 ukázala, že VSD po abdominální infekci a nitrobřišní hypertenzi zkracuje dobu zotavení a zvyšuje úspěšnost uzavření břicha.
Studie VSD u 24 pacientů po transplantaci jater ukázala, že čas časného fasciálního uzávěru lze zkrátit na medián 5,5 dne (1 až 12 dnů).56 Použití VSD může snížit výskyt komplikací a úmrtnost u pacientů po transplantaci jater podstupujících TAC. s AKS způsobeným pankreatitidou nebo mnohočetnými poraněními. Kazuistika otevřeného břicha v důsledku akutní pankreatitidy ukázala, že VSD (ABThera kit, KCI, USA) pomohl odsát velké množství exsudátu v břišní dutině a usnadnil léčbu infekce.
After TAC, the abdomen should be directly closed when patient's general condition improves, intra-abdominal inflammatory edema subsides, intra-abdominal infection is controlled within 1-2 weeks, intestinal edema is absorbed, and intra-abdominal pressure is < 12 mmHg; if the intra-abdominal pressure remains >12 mmHg po 1e2 týdnech nebo jsou zjevné defekty břišní stěny, uzavření břicha by mělo být provedeno kožním štěpem po vytvoření granulační tkáně pod pěnovým materiálem a vytvoření plánované břišní kýly, následované definitivní rekonstrukcí břišní stěny za 6e12 měsíců.102,103 VSD může zvýšit míru uzavření vrstvy fascie na 70%e90% v první fázi. Systematický přehled OA, který zahrnoval 112 článků, zjistil, že míry
časné uzavření fasciální vrstvy bylo v sestupném pořadí 74,6 %, 48 %, 35 % a 27 % při použití VSD plus aktivního uzávěru břišní stěny, samotného VSD, vaku s podtlakem a Bogotského vaku.21 Retrospektivní studie Sibajaeta et al. na 48 pacientech s těžkým intra-asdominálním{{} infekcí břicha s vyšším výskytem OSD{8} časných uzavření fascie, zkrácení doby pobytu na JIP, snížení mortality a snížení počtu přidružených komplikací. Pokud břicho nelze uzavřít včas, může dojít k řadě komplikací, včetně enteroatmosférické píštěle, infekce břišní dutiny, břišního krvácení a kýly břišní stěny. Nejkomplikovanější komplikací je enteroatmosférická píštěl, která má incidenci 5 % až 75 %.105 Různé techniky TAC mají různou míru pooperačních komplikací. Jeden RCT ukázal, že TAC-s asistencí VSD nikoli
způsobují střevní píštěle,93 a přehled naznačil, že VSD je lepší než techniky Bogota bag a Barker ve snížení komplikací a četnosti infekcí.

A: Aplikace VSD po zánětu, úrazu nebo operaci v nitrobřišních orgánech, jako jsou játra,
žlučových cest, slinivky břišní a dvanáctníku, může usnadnit adekvátní drenáž, předcházet a kontrolovat infekce a podporovat hojení ran (stupeň C).
Bylo zahrnuto 11 studií o aplikaci VSD při intraperitoneálním zánětu orgánů, poranění a chirurgické léčbě, jedna RCT a 10 observačních studií.
Jedna RCT ukázala zvýšení fluidity membrány granulocytů a zvýšenou míru přežití u pacientů s těžkou pankreatitidou podstupujících debridement nekrotizující tkáně a VSD (p < 0,041).
Jedna observační studie uváděla účinky laparoskopické VSD na léčbu 8 pacientů s těžkou pankreatitidou, u kterých bylo přeříznuto gastrokolické vazivo a do menšího vaku na povrchu slinivky byla umístěna pěna 4 cm × 15 cm. Pěna byla po operaci vyměněna 4-7krát; průměrná drenáž do 48 hodin byla
600 ml/den a postupně se snižovaly každý den a rychlost vyléčení se výrazně zlepšila.
Případová studie ukázala, že ve srovnání s konvenční etapovou hepatektomií, pěnové materiály umístěné mezi otevřené jaterní laloky a aplikace VSD techniky u pacientů s rakovinou žlučníku s jaterními metastázami, kteří podstoupili jaterní segmentaci a ligaci portální žíly při etapové hepatektomii, zvýšily objem zbývajících jater na 117 % původních (významně se zvětšily na levé laterální straně47) a usnadnily hojení ran.
Národní studie transplantace jater v kombinaci s VSD ukázala, že aplikace VSD snížila výskyt infekce v ráně.49
Studie aplikace VSD u pankreatického duodenálního poranění od Huo et al.46,53,81 ukázala, že VSD má dobré léčebné účinky na těžká poranění společného žlučovodu, duodena a pankreatu a snižuje komplikace a četnost infekcí. Navíc drenáž VSD mohla být bezpečně a účinně vedena přes jejunostomickou píštěl zpět do gastrointestinálního traktu.
U pacientů s těžkou pankreatitidou nebo poraněním slinivky může VSD zlepšit účinnost drenáže a má dobré léčebné účinky při časném poškození slinivky břišní bez vlastního-trávení; u pacientů s pankreatitidou se samo-trávením se však může objevit vločkovitá nekrotická tkáň ucpávající pěnu, a proto je třeba pěnu opakovaně
změněno. Kromě toho má tlusté střevo často ucpanou pěnu kvůli hlenu nebo stolici, a proto VSD není vhodný pro poranění tlustého střeva. Intraperitoneální umístění by se mělo řídit zásadou vyvedení nejkratší cesty ven z těla; vhodná délka a šířka by měla být oříznuta podle potřeby a alespoň 1 cm materiálu by měl být ponechán vně těla, aby se usnadnilo pozorování účinku podtlaku. Aby se zabránilo poškození střeva, je třeba se vyhnout kontaktu mezi pěnovým materiálem a střevním stehem nebo jej minimalizovat. Spolehlivou metodou je zkrátit pěnový materiál tak, aby mezi pěnovým materiálem a anastomózou byl přibližně 1 cm, nebo by se mělo větší omentum umístit mezi pěnu a střevo. Je třeba pečlivě sledovat negativní tlak a drenážní účinky, jako je elasticita a kolaps pěnového materiálu vystaveného na povrchu těla. Efektivní doba odvodnění pěnového materiálu je 4-7 dní; tento časový rámec lze zkrátit nebo prodloužit v závislosti na vlastnostech drenážních materiálů. Pokud dojde k zablokování, je třeba pěnový materiál vyměnit, zejména u pacientů s těžkou pankreatitidou. Nitrobřišní irigace se nedoporučuje, protože irigace není synchronizována s drenáží a tak je okamžité zjištění defektů drenáže v důsledku ucpání pěnou nebo katétrem téměř nemožné; navíc může proplachovací tekutina po ucpání vniknout do velké břišní dutiny, což má za následek kontaminaci nebo šíření infekce. V terapeutických aplikacích lze uvažovat o irigaci s omezeními drenážní oblasti.107 Po drenáži po dobu 48 až 72 hodin by měla být zajištěna průchodnost drenážní trubice a odvod irigační tekutiny; pro zavlažování se doporučuje normální fyziologický roztok.

A: VSD usnadňuje adekvátní drenáž, kontroluje infekce a podporuje hojení ran při léčbě enterokutánních, enteroatmosférických a pankreatických píštělí (stupeň B).
Bylo zahrnuto celkem 22 studií, jedna RCT,110 jeden systematický přehled,111 a 20 observačních studií.
Střevní píštěle zahrnují enterokutánní píštěle (ECF) a enteroatmosférické píštěle (EAF). U střevních píštělí lze VSD použít jako ústí píštěle nebo okolní drenáž rány ke snížení exsudátů píštěle, kontrole sekundární infekce a zlepšení hojení. Ve studii podskupiny terapeutické VSD a pVSD dvě observační studie ukázaly, že terapeutická VSD minimalizovala erozi okolní tkáně trávicí šťávou, zabránila sekundární infekci a podpořila uzavření střevní píštěle. Doporučuje se bílá pěna z polyvinylalkoholu a metoda intubačního vakuového sání.79,99 Existují zprávy o použití polyuretanové černé pěny k léčbě akutních střevních píštělí s přímým utěsněním, plným pokrytím a nepřetržitým odvodňováním přísavek. Pět observačních studií ukázalo, že aplikace polyuretanové černé pěny snížila exsudát píštěle, zlepšila hojení ran a usnadnila uzavření střevní píštěle. VSD lze použít jako dočasné předoperační opatření u chronických střevních píštělí k izolaci ran a střevních píštělí pomocí obvazů z polyuretanové pěny. Jedna RCT ukázala, že VSD zvyšuje míru přirozeného uzavírání píštělí.110 Případová-kontrolovaná studie aplikovala VSD v 16 případech střevní píštěle a zjistila, že VSD urychluje hojení střevních píštělí ve srovnání s tradičními metodami (8 případů). Osm pozorovacích studií ukázalo, že VSD může
kontrolovat exsudáty píštěle, zlepšit hojení ran a zvýšit úspěšnost opravy střevní píštěle.111e118
V jedné observační studii bylo 12 případů vysoké střevní píštěle léčeno VSD. Nakonec došlo u všech pacientů ke spontánnímu zhojení s průměrnou dobou hojení 45,3 dne.119 Magalini et al. uvedli, že použití podtlakového uzávěru a drenáže úspěšně podpořilo samohojení u tří případů duodenální píštěle a zabránilo se reoperaci. Pepe a kol. popsali úspěšné vyléčení čtyř případů střevní píštěle pomocí uzávěru podtlakem. Boulanger a kol. uvedli, že případ píštěle tenkého střeva se po uzavření podtlakem úspěšně zhojil. Další kazuistika ukázala, že použití podtlakového uzávěru a drenáže v řezných ranách u tří případů mnohočetných střevních píštělí usnadnilo kontrolu střevních píštělí a podpořilo proliferaci granulační tkáně na povrchu rány, čímž vytvořilo podmínky pro definitivní rekonstrukci trávicího traktu a břišní stěny. Jedna observační studie naznačila, že k posouzení role VSD jsou zapotřebí další studie.
Jeden systematický přehled literatury retrospektivně zahrnoval 10 článků s celkovým počtem 151 pacientů s ECF a ukázal, že po 58 (12-}90) dnech byla průměrná míra hojení VSD 64,6 % (7,7 %-100 %).111 V observační studii Bobkiewicz et al. podstoupilo jinou rutinní léčbu a ECF 16 pacientů srovnávajících VSD. Výsledky ukázaly, že frekvence výměn krytí, doby hojení, náklady na léčbu a doby potřebné k návratu tělesné teploty k normálu, doby nástupu enterální výživy a výskyt sekundárních komplikací byly významně nižší ve skupině s VSD než v kontrolní skupině. Kontrolovaná studie Boulanger et al. vyšetřili 18 případů enteroatmosférické píštěle podstupující kontinuální irigaci a podtlakovou drenáž pomocí vlastnoručně{19}}vyrobené dvoulumenové drenážní trubice a 20 případů ECF podstupujícího plnění rány pomocí vlastnoručně vyrobeného drenážního obvazu nebo VSD u otvoru píštěle. Výsledky ukázaly, že plnění rány pomocí vlastnoručně vyrobených drenážních obvazů nebo VSD při otevření píštěle zkrátilo dobu hojení rány ECF, snížilo frekvenci výměn krytí a zkrátilo dobu hospitalizace.
Léčba otevřeného břicha enteroatmosférickou píštělí je velmi ošemetná. Bylo popsáno, že VSD má mnoho výhod pro léčbu enteroatmosférických píštělí. Pokud jde o studium izolačních technik pro enteroatmo-kulovité píštěle, čtyři observační studie ukázaly, že VAC lze k izolaci ran a střevních píštělí kombinovat s metodou „kroužku“/„sila“, prstence pneumatiky nebo dudlíku.5
VSD se nedoporučuje k prevenci a léčbě píštělí tlustého střeva, protože tlusté střevo vylučuje hlen, který může blokovat pěnový materiál a vést k neúčinné drenáži.

Odpověď: Použití techniky VSD k léčbě intra-abdominálních a extraperitoneálních abscesů usnadňuje adekvátní drenáž, kontroluje infekci a podporuje hojení ran (stupeň C).
Bylo zahrnuto celkem 6 observačních studií.
Byly analyzovány účinky a proveditelnost VSD u těžkých intra{0}}abdominálních infekcí a abdominálních abscesů způsobených těžkou pankreatitidou nebo perforací gastrointestinálního traktu. Wond berg a kol. navrhli, že VSD je bezpečná pro OA v případech těžké intra-abdominální infekce a zlepšuje kvalitu života pacientů. Ruiz-Lopez et al zjistili, že VSD po abdominální infekci a/nebo abdominální hypertenzi zkracuje dobu zotavení a zvyšuje úspěšnost uzavření břicha. Kirkpatrick et al.71 navíc prokázali, že VSD neurychluje drenáž hnisu ani nesnižuje systémové zánětlivé markery.
Pokud jde o účinek VSD u komplexních stavů s různými patogenními faktory, observační studie VSD pro postperforační abscesy u divertikulitidy prokázala, že VSD snižuje mortalitu a trvalou míru střevní stomie. Další observační studie pankreatických abscesů od Olejniketa et al. ukázala, že VSD snižuje mortalitu a další komplikace. Retrospektivní studie VSD u intraperitoneálních abscesů s více příčinami ukázala, že výskyt komplikací souvisejících s VSD- a míra uzávěru břicha ve stadiu I byly zvýšené. Je však třeba dále prozkoumat přínosy pro další podskupiny.

Odpověď: VSD lze použít k léčbě břišních ran, dutin ran a defektů s různými příčinami a může usnadnit adekvátní drenáž, kontrolovat infekce, podporovat hyperplazii granulační tkáně a hojení ran a zkrátit dobu opravy (stupeň C).
Bylo zahrnuto celkem 14 článků, z toho 12 observačních studií a 2 experimentální na zvířatech
studie.
VSD lze použít k léčbě defektů břišní stěny s různými příčinami. Defekty břišní stěny vyvolané infekcí- lze léčit podtlakovou drenáží; jedna observační studie infekcí břišní stěny, nekrotizující fasciitidy a defektů břišní stěny způsobených liposukcí břišní stěny ukázala, že použití VSD podporuje drenáž nekrotické tkáně, kontroluje infekci, podporuje granulaci a usnadňuje časnou rekonstrukci poškozené břišní stěny. Traumatické defekty břišní stěny lze léčit podtlakem
odvodnění; dva pokusy na zvířatech zkoumaly defekty břišní stěny způsobené explozí a ukázaly, že aplikace VSD v časném TAC účinně chránila exponované orgány, zabránila potřebě střevní píštěle, snížila výskyt rány a břišní infekce, zkrátila dobu předoperační přípravy,
snížil počet převazů a usnadnil časné uzavření břišní dutiny.
Při použití VSD u defektů břišní stěny je třeba vzít v úvahu několik klíčových technických bodů. Chen et al.133 navrhli přímé pokrytí VSD obvazů na povrchu střevního traktu a okamžité kožní transplantace po vytvoření granulace. Zatímco Aydin a spol. podporoval nepřímý kontakt se střevním traktem a doporučil použití většího omenta nebo syntetických materiálů (jako je silikagelová síťka) k oplocení střeva a obvazů. Poté byla aplikována podtlaková drenáž pro podporu granulace. Jedna observační studie dospěla k závěru, že přímý kontakt obvazu se střevním traktem představuje riziko vzniku střevní píštěle.130 Pokud jde o podtlak u defektů břišní stěny, šest observačních studií doporučuje, aby podtlak byl v rozmezí 70–100 mmHg.
VSD se provádí ve stádiu opravy defektů břišní stěny. Tři observační studie ukázaly, že VSD lze použít v kombinaci s opravou defektů pomocí syntetických materiálů (vstřebatelné nebo nevstřebatelné) nebo transferem chlopní a kožním štěpem během opravy a rekonstrukce defektů břišní stěny, což může zvýšit míru přežití a zkrátit dobu hojení.

Odpověď: Je třeba se vyhnout přímému kontaktu pěn VSD s krevními cévami. Doporučuje se použití distančních vložek s vlastní tkání nebo umělými materiály a pečlivé sledování odvodňovacích vlastností je nezanedbatelné (stupeň C).
Bylo zahrnuto celkem 8 observačních studií. Přestože PU materiál má velkou velikost pórů a potenciál k poranění krevních cév a způsobuje krvácení, vaskulární komplikace způsobené VSD jsou v klinické praxi vzácné. Krvácení často vyplývá z krvácení z čerstvé granulační tkáně, ale opožděné krvácení v důsledku eroze cévní stěny po poranění cévy je poměrně časté. Krvácení po VSD je způsobeno především dvěma situacemi: koagulační dysfunkcí a umístěním VSD zařízení přímo na exponované srdce nebo krevní cévy, zejména krev
cév po anastomóze, ze kterých může sání blokovat tenkostěnné cévy a způsobit krvácení.137 Observační studie prokázala, že po léčbě VSD dochází u pacientů s proximální vaskulární anastomózou k mnohočetným hemoragiím. K prevenci takového krvácení by měla být mezi drenážní povrch a pěnu umístěna umělá bariéra, aby se zabránilo ovlivnění kontrakce rány a odsávání exsudátů. V některých případech bylo pozorováno těžké krvácení z aorty po aplikaci VSD na sternotomickou incizi, což naznačuje, že
úlomky z rány by měly být odstraněny před aplikací podtlaku. Jedna studie také zjistila, že zablokování zařízení VSD může způsobit aktivní krvácení. Retrospektivní studie na 16 pacientech s hlubokou infekcí páteře prokázala dva případy krvácení spojené s trvalým podtlakem po operaci.

Odpověď: Při použití VSD by mělo být sledováno riziko poranění střev (stupeň B).
Bylo zahrnuto celkem 19 článků zahrnujících sekundární střevní poranění související s VSD po operaci břicha, z nichž 2 byly RCT a 17 retrospektivní studie.
Zda může použití VSD po operaci břicha vést k sekundárnímu poranění střeva a zvýšit výskyt střevních píštělí, je sporné. V současné době stále větší počet studií potvrzuje, že použití VSD nezvyšuje výskyt střevních píštělí.
U pacientů, kteří před operací neměli žádnou střevní píštěl, byla incidence střevní píštěle 1,6 % až 37 % po VSD-asistované TAC. V prospektivních studiích porovnávaly dvě RCT incidenci střevních píštělí u operací TAC s použitím VSD a absorbovatelné síťky fixované na abdominální fascii a nenalezly žádné významné rozdíly. Mezi pěti observačními studiemi Plaudis et al. aplikoval VSD pro léčbu AKS a
zánět pobřišnice u 22 pacientů, z nichž tři měli střevní píštěle. Navsari et al.148 léčili 20 pacientů s poraněním břicha s VSD po operaci, z nichž u jednoho se vyskytla sekundární střevní píštěl a jeden měl střevní nekrózu. Rao a kol. aplikovali VSD u 29 pacientů po operaci břicha a setkali se se 6 případy střevních píštělí.
V prospektivní observační studii 578 pacientů podstupujících břišní operaci však Carlson et al. zjistili, že použití VSD nezvyšuje výskyt střevních píštělí nebo střevní insuficience; shoda vzorků v této studii zahrnovala celkem 187 párů pacientů a analýza ukázala stejné závěry. V prospektivní studii zkoumající klinické výsledky spojené se systémem terapie ran podtlakem a Barkerovou vakuovou technikou, kterou provedli Cheatham et al., 153 280 pacienti
byly zahrnuty operace břicha; 178 bylo léčeno VSD, z toho 13 mělo gastrointestinální ischemickou nekrózu, 7 střevních píštělí a 5 střevní obstrukci. Mezi 102
pacienti léčení Barkerovým vakuovým balicím-technikou, 3 měli gastrointestinální ischemickou nekrózu, 4 střevní píštěle a žádnou střevní obstrukci. Výsledky použití VSD a Barkerovy vakuové-techniky balení se významně nelišily. Kleif a kol. zjistili, že použití VSD spolu se síťkou-fóliovým uzávěrem snížilo výskyt střevních píštělí. V retrospektivní studii 108 pacientů podstupujících chirurgickou léčbu těžké difuzní peritonitidy Mutafchiyski et al.146 zjistili, že výskyt střevních píštělí ve skupinách léčených VSD asistovanou TAC a síťovanou fóliovou laparostomií byl 8 % a 19 %, ale bez statistické významnosti. V dalších dvou studiích Bee et al. a Carlson et al. byl výskyt střevních píštělí po VSD vyšší než u skupiny se síťkou, ale rozdíl nebyl významný.
Pět observačních studií prokázalo, že léčba OA podtlakem nezvyšuje výskyt střevních píštělí. Shaikh a kol. pozorovali 42 případů léčby VSD pro dehiscenci břišní incize a OA během 5 let. Výsledky ukázaly, že technika VSD byla bezpečná a neměla žádné
přímou korelaci s výskytem střevních píštělí. V retrospektivní studii provedené Fiegerem a spol. podstoupili pacienti s otevřeným břichem terapii VSD, 16 mělo střevní píštěle. Podobně Bjorck et al. 98 EUR prokázalo, že neexistuje žádný rozdíl ve výskytu střevních píštělí mezi skupinou používající VSD a skupinou používající fasciální trakci zprostředkovanou síťkou- pro TAC po operaci břicha. Retrospektivní studie provedená Mintzirasem et al. u 43 pacientů se sekundární peritonitidou léčených VSD po operaci, u 16 se vyvinuly střevní píštěle a analýza přijímače operační charakteristické křivky (ROC) zjistila, že léčba VSD
významně snížil výskyt střevních píštělí, když doba aplikace byla kratší než 13 dnů. Ve dvou-centrické retrospektivní studii 81 pacientů podstupujících laparotomii provedené Acostou et al.1 výsledky neprokázaly žádnou korelaci mezi tvorbou střevní píštěle a terapií VSD. Navíc retrospektivní studie Montoriho et al. neprokázali žádný rozdíl ve výskytu střevních píštělí mezi použitím VSD a modifikovaného Barkerova podtlakového balíčku po operaci břicha.
Mechanismy střevního poranění sekundárního k břišní VSD zahrnují následující. (1) Poranění doprovázená abdominálními nebo systémovými patologickými změnami, včetně peritonitidy a divertikulitidy,85 mezenteriální ischemie, nedostatečnost arteriálního krevního laktátu většího než střevní prokrvení, pankreatická nekróza a divertikulitida.34,145,154 (2) Poranění způsobené sníženým průtokem krve do střeva v důsledku negativního tlaku. Dvě observační studie ukázaly, že hodnota negativního tlaku 17 kPa (125 mmHg) měla vynikající drenážní účinky a způsobila malé poškození tenkého střeva.8,17 Jedna observační studie ukázala, že negativní tlak 6,7 kPa až 22,6 kPa (50 mmHg až 170 mmHg) významně snížil střevní mikrovaskulární průtok krve a pozorování negativního tlaku bylo pozitivní. 10,6 kPa (80 mmHg) byl optimální podtlak pro krevní perfuzi a růst buněk23,24; nastavení hodnoty podtlaku je však třeba dále prozkoumat. (3) Poranění způsobené přímou stimulací pěnových materiálů, které je spojeno s nadměrně dlouhou aplikací VSD a častou výměnou.55 Dvě pozorovací studie ukázaly, že seříznutí pěny na přibližně 1 cm od anastomózy, umístění většího omenta mezi pěnu a střevo, aplikace hydrokoloidního Ag obvazu a obvaz s otevřenými otvory (jako je vazelína gáza, plastické skvrny na sáčku) může snížit hemoragické skvrny

Odpověď: Během aplikace VSD by měl být monitorován výskyt peritoneálních adhezí. Když
použití VSD-asistovaného TAC, umístění plastové fólie mezi střevo a břišní stěnu pomáhá snížit srůsty a zlepšit časné uzavření fascie (stupeň C).
Bylo zahrnuto celkem 9 článků s osmi retrospektivními studiemi a jedním expertním konsensem.168
Střevní adheze je častou komplikací po břišních operacích s incidencí až 90 %.169e173
Peritoneální adheze se týká především abnormální adheze mezi střevním traktem, mezi střevem a pobřišnicí nebo mezi střevem a nitrobřišními orgány. Patologické faktory, jako je zánět pobřišnice, mechanické poranění, ischemie tkáně a implantace cizího tělesa, mohou způsobit poškození povrchu pobřišnice, což vede k výskytu VSD na intraperitoneální aplikaci adheze. peritoneální adheze nebyly stanoveny. Jedna observační studie Magaliniho et al. navrhli, že použití VSD ke zlepšení drenáže gastrointestinálních píštělí by mohlo snížit rozsah a rozsah střevní adheze a usnadnit následnou operaci.
V OA ordinacích pro léčbu onemocnění, jako je ACS, může použití technologie VSD-asistované TAC účinně snížit nitrobřišní tlak, ale nelze zabránit tvorbě srůstů. Při prodloužené délce břišního otvoru by mohlo dojít ke střevním adhezím a retrakci fascie; pokud nelze břišní stěnu uzavřít brzy, je nutné provést kožní štěp na granulační tkáň, aby se vytvořila plánovaná břišní kýla. Konsenzus o otevřeném břiše u traumatu 2016 doporučil použití vrstvy polypropylenu
plastová fólie mezi VSD a nitrobřišními orgány, aby se snížil výskyt střevních adhezí, a tím se usnadnilo uzavření fascie a snížil se výskyt souvisejících komplikací.