Domande frequenti

A: Quale tipo di materiali dovrebbe essere scelto separatamente per la cavità intraperitoneale, la cavità retroperitoneale e le incisioni superficiali?
si consiglia l'uso della schiuma di alcol polivinilico nelle cavità intraperitoneali e retroperitoneali, mentre la schiuma di poliuretano o alcol polivinilico è consigliata per incisioni superficiali e aree esterne di incisioni suturate. (Grado C). I materiali e le attrezzature necessarie per il VSD includono schiuma, tubi di drenaggio, pellicole adesive trasparenti e fonti di pressione negativa. Tra questi, i materiali in schiuma porosa tipo spugna- sono in contatto con i tessuti, come la superficie della ferita, e i pori sono collegati a ciascuno altro. Esistono due tipi di materiali (1) alcol polivinilico (PVA), che ha una dimensione ridotta dei pori di 0,06-0,27 mm di diametro e un'elevata resistenza alla trazione (522,4 kPa) ed è resistente, e (2) poliuretano (PU), che ha pori più grandi con un diametro di 0,4-0,6 mm che consente una facile penetrazione per la granulazione, ha una bassa resistenza alla trazione (111,1 kPa) ed è fragile. È stato osservato che la ritenzione di detriti di schiuma PU nella ferita influisce sulla guarigione.
Nell'applicazione reale, la superficie del materiale espanso deve essere ricoperta da una membrana semipermeabile. Dopo la generazione di pressione negativa, la schiuma viene fissata ai tessuti circostanti per formare una tenuta completa. Considerando l'effetto della pressione negativa sull'afflusso di sangue intestinale, in genere l'intensità della pressione negativa applicata sull'addome è inferiore a quella sulle estremità quando si utilizza la tecnica VSD. Il val kPa). Sebbene non vi siano prove di alto livello nella medicina basata sull'evidenza, per i pazienti con riparazione intestinale o anastomosi è raccomandato un valore di pressione negativa inferiore, ad esempio da -50 mmHg a -80 mmHg.

R: Per le incisioni addominali con sutura primaria che presentano un alto rischio di infezione, si consiglia l'uso profilattico di VSDis per contribuire a ridurre l'insorgenza dell'infezione da incisione (Grado B).
Un totale di articoli hanno discusso la VSD profilattica (VSD) per le incisioni addominali con sutura primaria, di cui 6 erano studi randomizzati e 29 erano studi osservazionali. Nel 2016, l'OMS ha pubblicato una procedura basata sull'evidenza-basata sull'evidenza per la prevenzione delle infezioni del sito chirurgico (SSls) intraoperatorie e postoperatorie nelle malattie infettive di Lancet e ha proposto l'applicazione della NPWT profilattica per le incisioni suturate di stadio I con un alto rischio di infezione (raccomandazione condizionale, bassa qualità). Sono stati revisionati un totale di 20 articoli, inclusi 6 RCT e 14 studi osservazionali. Rispetto alle medicazioni tradizionali, la NPWT profilattica (NPWT) riduce il rischio di SSI nelle ferite chiuse. L'analisi di sottogruppi di diverse procedure chirurgiche ha rivelato che l'uso del VSD ha ridotto il rischio di interventi chirurgici addominali e cardiaci di SSl, ma non ha avuto alcun effetto negli interventi chirurgici ortopedici o traumatici. Nei sottogruppi con diverse categorie di incisioni (incisioni pulite-contaminate e incisioni pulite), il VSD ha mostrato differenze significative nel ridurre l'incidenza delle SSl. Utilizzando un'analisi costo-efficacia, Chopra et al. ha confrontato la terapia con VSD a-incisione chiusa con medicazioni standard dopo la chiusura dell'incisione addominale in pazienti-ad alto era un metodo conveniente-quando il tasso SSl era superiore al 16,39%. Una raccomandazione di consenso multidisciplinare internazionale pubblicata nel 2017 ha esaminato 100 articoli pubblicati dal 2000 al 2015 che mettevano a confronto le medicazioni tradizionali per ferite con la terapia a pressione negativa con incisione chiusa. I risultati supportano l'uso del VSD per le incisioni suturate in pazienti ad alto rischio di SSl e possono ridurre l'incidenza di SSI.
Nelle analisi di sottogruppi di diversi tipi chirurgici, quattro studi osservazionali sulla chirurgia ricostruttiva della parete addominale hanno mostrato che il pVSD riduceva l'incidenza di SSl, mentre uno studio osservazionale ha dimostrato che il pVSD non aveva vantaggi apparenti nel ridurre l'incidenza di SSl. Inoltre, sei studi osservazionali sulla chirurgia colorettale hanno dimostrato che il pVSD riduce l’incidenza delle SSl. uno studio osservazionale sulla pan-creatoduodenectomia ha dimostrato che la pVSD ha ridotto l'incidenza di SSl, e un RCT sull'inversione dell'ileostomia della colite ulcerosa ha mostrato che la pVSD non ha ridotto l'incidenza di SSl. Un totale di sei RCT hanno studiato molteplici interventi chirurgici addominali, tra cui tre hanno mostrato che pVSD ha ridotto l'incidenza di SSl, due hanno mostrato che pVSD non ha ridotto l'incidenza di SSl, e uno ha mostrato che il VSD ha ridotto l'incidenza di SSl, ma le differenze non erano significative, Undici studi osservazionali di interventi chirurgici addominali, inclusa la chirurgia pediatrica contaminata. La chirurgia per tumori maligni ginecologici, la chirurgia del taglio cesareo e la chirurgia del trapianto di fegato, hanno anche dimostrato che il pVSD ha ridotto l'incidenza delle infezioni da incisione. Un RCT ha dimostrato che il pVSD riduceva il dolore postoperatorio e la necessità di anestetici, tuttavia, sebbene l'incidenza di SSl fosse diminuita, la differenza non era significativa.
Per quanto riguarda il livello di contaminazione nei sottogruppi con diverse categorie di incisioni, uno studio osservazionale ha dimostrato che il pVSD ha ridotto l'incidenza di SSl nelle incisioni contaminate, mentre un altro studio osservazionale ha mostrato che il pVSD non ha ridotto l'incidenza di SSl nelle incisioni contaminate.6l Un totale di venti studi sono stati inclusi nel gruppo di chirurgia pulita-contaminata, di cui 13 studi osservazionali hanno mostrato che il pVSD ha ridotto l'incidenza di SSl per incisioni pulite-contaminate, tre Gli studi randomizzati hanno dimostrato che il pVSD riduceva l’incidenza delle SSl e altri tre studi randomizzati hanno dimostrato che il pVSD non presentava vantaggi evidenti nel ridurre l’incidenza delle infezioni.
I fattori di rischio elevato-per l'insorgenza di SSl includono disturbi vascolari-dovuti a lesioni dei tessuti molli periferici, emorragia o ematoma, tessuto necrotico, contaminazione intraoperatoria, tempi chirurgici lunghi, obesità, diabete e fumo.

R: Si raccomanda l'uso del VSD in siti chirurgici addominali gravemente contaminati/infetti, il che può
prevenire/trattare le infezioni, accelerare la chiusura dell'incisione di stadio II e ridurre la degenza ospedaliera (Grado B).
Sono stati inclusi un totale di 26 articoli, di cui 3 erano studi randomizzati e 23 erano studi osservazionali e serie di casi.
Un RCT composto da 81 casi di incisioni gravemente contaminate ha mostrato che 27 casi sono stati chiusi nella fase I, 29 casi hanno avuto una chiusura ritardata e 25 casi sono stati applicati VSD. I tassi di infezione dell'incisione erano rispettivamente del 37%, 17% e 0,2%. In due studi osservazionali, il VSD è stato utilizzato per un'infezione precoce da un'incisione profonda dopo la riparazione senza tensione dell'ernia della parete addominale. Tra i 33 casi trattati con rimozione della sutura e VSD, è stata eseguita la rimozione della rete e gli altri 24 no; tutte le ferite guarirono entro 4 settimane.
Nell'analisi degli effetti e della fattibilità dei VSD in siti chirurgici addominali gravemente contaminati/infetti, un RCT ha dimostrato che i VSD erano sicuri in un addome aperto (OA) dopo una grave infezione intra-addominale e miglioravano la qualità della vita dei pazienti,20 mentre il RCT di Roberts et al. sulla cava addominale secondaria
un ascesso di entità conseguente ad un intervento chirurgico per il controllo del danno ha suggerito che il VSD riduceva le risposte infiammatorie sistemiche. Un altro RCT di Kirk-patrick et al.71 ha dimostrato che il VSD non accelera il drenaggio del pus o
ridurre i marcatori infiammatori sistemici.
Numerosi studi osservazionali sull'uso del VSD per le infezioni dello spazio retroperitoneale con cause diverse hanno dimostrato che il VSD può controllare l'infezione locale precoce, mantenere pulito l'ascesso, promuovere il collasso dell'ascesso, abbreviare i tempi di guarigione, ridurre le complicanze locali e ridurre le complicanze correlate al VSD. Tao et al. hanno confermato che il VSD previene l'infezione sub-gengivale dopo l'epatectomia. Nello studio su 39 pazienti con grave sindrome intra-addominale
condotta da Pliakos et al., il VSD ha effettivamente ridotto la mortalità ma non è riuscito a ridurre la carica batterica sistemica o a prevenire l'incidenza delle infezioni-acquisite in ospedale. Altri due studi osservazionali hanno dimostrato che l'applicazione del VSD durante una grave infezione addominale drena il pus e promuove la riduzione della cavità ascessuale; pertanto, la granulazione della ferita era fresca e si evitava la formazione di un ascesso residuo.
Per quanto riguarda il meccanismo d'azione del VSD a permanenza nel sito dell'intervento chirurgico addominale, si suggerisce che il VSD possa indurre attivamente un drenaggio completo, ampliare l'area di drenaggio e il raggio di drenaggio, prevenire l'intasamento, accelerare la subsidenza del gonfiore dei tessuti ed eliminare efficacemente lo spazio morto. Inoltre, il VSD ha promosso la circolazione sanguigna, ridotto l'edema dei tessuti, inibito la crescita batterica e applicato una trazione meccanica locale per favorire il restringimento della superficie della ferita o della cavità della ferita. Takei et al. hanno suggerito che il meccanismo d'azione potrebbe essere che la pressione negativa del vuoto continuo rimuove attivamente l'acqua, l'essudato e il pus residuo dal tessuto edema, induce la proliferazione cellulare e la sintesi della matrice e accelera la guarigione. Ulteriori studi osservazionali e sperimentali hanno suggerito che il meccanismo fosse l'accelerazione della perfusione sanguigna, la promozione della vascolarizzazione e
miglioramento della circolazione locale e tale pressione negativa ha indirettamente diminuito la pressione idrostatica dell'edema tissutale locale, ha ridotto le perdite e ha accelerato la regressione dell'edema. Lo stato ipossico causato dalla pressione negativa continua dovuta al VSD ha anche inibito la proliferazione batterica ed eliminato la colonizzazione batterica e il mezzo di crescita batterica.
Quando il VSD viene utilizzato per la prevenzione e il trattamento delle infezioni associate ai siti chirurgici addominali, il materiale in schiuma deve trovarsi nella parte inferiore o centrale dell'ascesso; pertanto, l'incisione della parete addominale dovrebbe essere praticata nell'area più vicina per drenare la schiuma e dovrebbero essere prevenute il sanguinamento locale e la crescita eccessiva del tessuto di granulazione nella schiuma. I materiali in schiuma e il tubo di drenaggio sono fissati saldamente mediante sutura per evitare l'esposizione del foro laterale del tubo di drenaggio all'esterno della spugna, che può causare necrosi focale della parete intestinale. In generale, i materiali in schiuma dovrebbero essere rimossi o sostituiti ogni giorno; dopo più di 9 giorni, il tessuto di granulazione potrebbe svilupparsi nella schiuma, causando sanguinamento e difficoltà nella rimozione della schiuma.

R: Il VSD è raccomandato come metodo preferito per la chiusura addominale temporanea (TAC) e l'incremento del volume intra-addominale in condizioni quali gravi traumi addominali, infezioni e trapianto di fegato (Grado B).
Questo argomento includeva 20 articoli correlati: un RCT, 93 e 19 erano studi retrospettivi.
Per i pazienti con grave trauma addominale o grave infezione intra-addominale sottoposti a procedure intraperitoneali, come l'emorragia e il controllo della contaminazione, la sutura primaria della parete addominale può comportare gravi conseguenze, come un intervento chirurgico secondario non pianificato, SCA, grave infezione intra-addominale e insufficienza multiorgano, e quindi ha un alto tasso di fallimento. Per questi pazienti è necessaria la tecnologia TAC. La TAC può aumentare significativamente il volume della cavità addominale e ridurre la pressione addominale, evitare l'extra-vaso di liquido intraperitoneale, ricostruire le barriere della parete addominale, proteggere gli organi intra-addominali, prevenire le infezioni e ridurre l'incidenza delle fistole gastrointestinali.
La TAC può essere utilizzata nelle seguenti situazioni: (1) peritonite, fascite necrotizzante e infezione addominale purulenta; (2) trauma addominale, laparotomia per il controllo del danno e danno alla parete addominale; (3) ischemia mesenterica e situazioni in cui la circolazione intestinale è difficile da determinare a causa di varie cause; (4) ipertensione addominale primaria o secondaria o ACS; e (5) trapianto di fegato. Idealmente, la TAC dovrebbe essere in grado di mantenere la cavità addominale in uno stato chiuso, proteggere gli organi interni della cavità addominale, evitare contaminazioni esogene o lesioni meccaniche, drenare l'essudato dalla cavità addominale, espandere il volume della cavità addominale per ridurre la pressione intra-addominale e prevenire o trattare l'ACS e proteggere l'integrità della fascia per facilitare la chiusura addominale definitiva in futuro. Sono disponibili vari metodi TAC, tra cui la semplice chiusura della pelle (morsetto o sutura della giacca), la sutura di plastica e altri materiali sulla pelle, la sutura di rete artificiale sulla fascia e la chiusura assistita da VSD-.
L'applicazione della TAC assistita da VSD- è diventata il metodo tradizionale. Il sistema VSD (set ABCIra, KCI, USA) soddisfa la maggior parte dei requisiti di un TAC ideale. Il metodo chirurgico è il seguente: dopo il completamento dell'operazione chirurgica intraperitoneale, il grande omento viene posizionato sotto l'incisione per coprire l'intestino, rivestito con una pellicola sottile per aiutare a prevenire l'adesione tra il tratto intestinale e la parete addominale, quindi la schiuma VSD viene suturata alla fascia addominale o alla pelle per sigillare l'incisione dell'addome. Il film copre l'intera ferita e mantiene un ambiente sigillato. Il tubo di drenaggio è collegato a un dispositivo di aspirazione a vuoto e la pressione viene regolata da 60 kPa a 80 kPa. Generalmente il drenaggio può essere continuato per 5-7 giorni.
Il drenaggio a pressione negativa previene l'accumulo di essudati e mediatori dell'infiammazione nella cavità addominale. Il drenaggio continuo a pressione negativa garantisce il trasferimento tempestivo dei fluidi intra-addominali ricchi di fluidi digestivi all'esterno del corpo, riducendo così le reazioni tossiche sistemiche e creando un buon ambiente locale per il recupero del pancreas danneggiato. Questo approccio riduce al minimo gli effetti corrosivi dei liquidi dannosi sui tessuti della parete intestinale e addominale, facilita lo sbrigliamento del tessuto necrotico nella pancreatite, previene o riduce l'apertura del tessuto della fascia addominale agendo da solo o in combinazione con una trazione sostenuta della fascia per aumentare significativamente il tasso di chiusura ritardata della fascia e ridurre l'insorgenza di ernie della parete addominale, riduce le infezioni delle ferite acquisite in ospedale-e facilita le cure post-operatorie.
In uno studio retrospettivo sulla TAC con 58 pazienti, il VSD è stato applicato a 27 pazienti, altri trattamenti sono stati applicati ai restanti 31 pazienti. I risultati hanno mostrato che il VSD era superiore ad altri metodi per quanto riguarda la lunghezza dell'apertura addominale, la frequenza dei cambi di medicazione, il tasso di riesplorazione, il tasso di successo della chiusura dell'incisione addominale e la fistola enteroatmosferica. Uno studio prospettico condotto da Perez et al.100 ha dimostrato che il VSD dopo un'infezione addominale e un'ipertensione intra-addominale ha ridotto il tempo di recupero e aumentato il tasso di successo della chiusura addominale.
Uno studio sui VSD condotto su 24 pazienti dopo trapianto di fegato ha dimostrato che il tempo di chiusura fasciale precoce può essere ridotto a una media di 5,5 giorni (1-12 giorni).56 L'uso dei VSD può ridurre l'incidenza di complicanze e mortalità nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato sottoposti a TAC.49,56,101 Uno studio osservazionale di Plaudis et al. ha dimostrato che la pressione intra-addominale veniva effettivamente ridotta con l'uso dei VSD nei pazienti con ACS causati da pancreatite o lesioni multiple. Un caso clinico di addome aperto dovuto a pancreatite acuta ha mostrato che il VSD (kit ABThera, KCI, USA) ha aiutato ad aspirare grandi quantità di essudato nella cavità addominale e ha facilitato la gestione dell'infezione.
After TAC, the abdomen should be directly closed when patient's general condition improves, intra-abdominal inflammatory edema subsides, intra-abdominal infection is controlled within 1-2 weeks, intestinal edema is absorbed, and intra-abdominal pressure is < 12 mmHg; if the intra-abdominal pressure remains >12 mmHg dopo 1-2 settimane o sono evidenti difetti della parete addominale, la chiusura dell'addome deve essere eseguita mediante innesto cutaneo dopo la formazione di tessuto di granulazione sotto il materiale in schiuma e generare un'ernia addominale pianificata, seguita dalla ricostruzione definitiva della parete addominale in 6-12 mesi.102,103 Il VSD può aumentare il tasso di chiusura dello strato fasciale al 70%-90% nella prima fase. Una revisione sistematica degli OA che comprendeva 112 articoli ha rilevato che i tassi di
la chiusura precoce dello strato fasciale era in ordine decrescente del 74,6%, 48%, 35% e 27% con l'uso di VSD più chiusura attiva della parete addominale, VSD da solo, impacco a pressione negativa e borsa Bogotà rispettivamente.21 Uno studio retrospettivo di Sibajaet et al. su 48 pazienti con gravi infezioni intra-addominali utilizzando OA assistita da VSD- ha rivelato un tasso più elevato di chiusura precoce della fascia, una riduzione Durata della degenza in terapia intensiva, diminuzione della mortalità e riduzione dei tassi di complicanze associate. Se l'addome non può essere chiuso precocemente, possono verificarsi una serie di complicazioni, tra cui fistola enteroatmosferica, infezione della cavità addominale, sanguinamento addominale ed ernia della parete addominale. La complicanza più complicata è la fistola enteroatmosferica, che ha un'incidenza del 5%-75%.105 Diverse tecniche TAC hanno tassi diversi di complicanze postoperatorie. Un RCT ha dimostrato che la TAC assistita da VSD-non lo ha fatto
causare fistole intestinali,93 e una revisione ha suggerito che il VSD era migliore delle tecniche Bogota Bag e Barker nel ridurre le complicanze e i tassi di infezione.

A: Applicazione del VSD dopo infiammazioni, lesioni o interventi chirurgici negli organi intraddominali, come il fegato,
tratto biliare, pancreas e duodeno possono facilitare un adeguato drenaggio, prevenire e controllare le infezioni e promuovere la guarigione delle ferite (Grado C).
Sono stati inclusi undici studi sull'applicazione del VSD nell'infiammazione degli organi intraperitoneali, nelle lesioni e nel trattamento chirurgico, un RCT e 10 studi osservazionali.
Un RCT ha mostrato un aumento della fluidità della membrana dei granulociti e un aumento del tasso di sopravvivenza nei pazienti con pancreatite grave sottoposti a debridement del tessuto necrotizzante e VSD (p < 0,041).
Uno studio osservazionale ha riportato gli effetti del VSD laparoscopico sul trattamento di 8 pazienti con pancreatite grave per i quali il legamento gastrocolico è stato tagliato e una schiuma di 4 cm x 15 cm è stata posizionata nella sacca minore sulla superficie pancreatica. La schiuma è stata sostituita 4-7 volte dopo l'intervento; il drenaggio medio entro 48 ore è stato
600 ml/die diminuivano gradualmente ogni giorno e il tasso di guarigione migliorava significativamente.
Un caso di studio ha dimostrato che, rispetto all'epatectomia a fasi convenzionale, i materiali in schiuma posizionati tra i lobi epatici aperti e l'applicazione della tecnica VSD in pazienti con cancro della colecisti con metastasi epatiche sottoposti a segmentazione del fegato e legatura della vena porta nell'epatectomia a fasi hanno aumentato il volume del fegato rimanente al 117% dell'originale (aumentato in modo significativo sul lato laterale sinistro) e facilitato la guarigione della ferita.47 Un'osservazione
Uno studio nazionale sul trapianto di fegato combinato con VSD ha dimostrato che l'applicazione di VSD ha ridotto l'incidenza di infezioni della ferita.49
Lo studio dell'applicazione del VSD nella lesione duodenale pancreatica da parte di Huo et al.46,53,81 ha dimostrato che il VSD ha avuto buoni effetti terapeutici su lesioni gravi del dotto biliare comune, del duodeno e del pancreas e ha ridotto le complicanze e il tasso di infezione. Inoltre, il drenaggio del VSD potrebbe essere fatto passare in modo sicuro ed efficace attraverso la fistola digiunostomica fino al tratto gastrointestinale.
Per i pazienti con pancreatite grave o lesioni pancreatiche, il VSD può migliorare l'efficienza del drenaggio e ha buoni effetti terapeutici nel danno precoce del pancreas senza auto-digestione; tuttavia, i pazienti affetti da pancreatite con auto-digestione possono avere tessuto necrotico flocculare che ostruisce la schiuma e, pertanto, la schiuma deve essere ripetuta
cambiato. Inoltre, il colon presenta spesso schiuma intasata a causa di muco o feci e quindi il VSD non è adatto per lesioni del colon. Il posizionamento intraperitoneale dovrebbe seguire il principio di prendere la via più breve per uscire dal corpo; la lunghezza e la larghezza appropriate devono essere tagliate in base alle necessità e almeno 1 cm di materiale deve essere mantenuto all'esterno del corpo per facilitare l'osservazione dell'effetto della pressione negativa. Per evitare danni all'intestino, il contatto tra il materiale in schiuma e la sutura intestinale deve essere evitato o ridotto al minimo. Un metodo affidabile consiste nell'accorciare il materiale in schiuma in modo che sia presente circa 1 cm tra il materiale in schiuma e l'anastomosi, oppure il grande omento deve essere posizionato tra la schiuma e l'intestino. Gli effetti di pressione negativa e di drenaggio, come l'elasticità e il collasso del materiale espanso esposto sulla superficie corporea, dovrebbero essere attentamente monitorati. Il tempo di drenaggio effettivo del materiale in schiuma è di 4-7 giorni; questo lasso di tempo può essere ridotto o prolungato a seconda delle proprietà dei materiali drenanti. Se si verifica un blocco, il materiale in schiuma deve essere sostituito, soprattutto nei pazienti con pancreatite grave. L'irrigazione intraddominale non è consigliata perché l'irrigazione non è sincronizzata con il drenaggio e quindi è quasi impossibile il rilevamento immediato di difetti di drenaggio dovuti a schiuma o ostruzione del catetere; inoltre, il liquido di lavaggio può entrare nella grande cavità addominale dopo l'ostruzione, provocando contaminazione o diffusione di infezioni. Nelle applicazioni terapeutiche, l'irrigazione può essere presa in considerazione con limitazioni dell'area di drenaggio.107 Dopo il drenaggio per 48-72 ore, deve essere garantita la pervietà del tubo di drenaggio e il drenaggio del fluido di irrigazione; per l'irrigazione si consiglia la soluzione salina normale.

R: Il VSD facilita un drenaggio adeguato, controlla le infezioni e promuove la guarigione delle ferite nel trattamento delle fistole enterocutanee, enteroatmosferiche e pancreatiche (Grado B).
Sono stati inclusi un totale di 22 studi, un RCT,110 una revisione sistematica,111 e 20 studi osservazionali.
Le fistole intestinali comprendono le fistole enterocutanee (ECF) e le fistole enteroatmosferiche (EAF). Nelle fistole intestinali, il VSD può essere utilizzato come bocca della fistola o drenaggio circostante della ferita per ridurre gli essudati della fistola, controllare l'infezione secondaria e migliorare la guarigione. Nello studio del sottogruppo sul DIV terapeutico e sul pVSD, due studi osservazionali hanno dimostrato che il DIV terapeutico ha ridotto al minimo l’erosione del tessuto circostante da parte del succo digestivo, ha evitato l’infezione secondaria e ha promosso la chiusura della fistola intestinale. Si raccomanda la schiuma bianca di alcol polivinilico e il metodo di aspirazione sotto vuoto per intubazione.79,99 Sono stati segnalati l'uso di schiuma poliuretanica nera per il trattamento delle fistole intestinali acute, con sigillatura diretta, copertura completa e drenaggio continuo delle ventose. Cinque studi osservazionali hanno dimostrato che l’applicazione della schiuma nera di poliuretano riduce l’essudato della fistola, migliora la guarigione delle ferite e facilita la chiusura della fistola intestinale. Il VSD può essere utilizzato come misura preoperatoria temporanea nelle fistole intestinali croniche per isolare ferite e fistole intestinali con medicazioni in schiuma di poliuretano. Un RCT ha dimostrato che il VSD aumentava il tasso di chiusura naturale delle fistole.110 Uno studio controllato sui casi ha applicato il VSD in 16 casi di fistole intestinali e ha scoperto che il VSD ha accelerato la guarigione delle fistole intestinali rispetto ai metodi tradizionali (8 casi). Otto studi osservazionali hanno dimostrato che il VSD può
controllare gli essudati della fistola, migliorare la guarigione delle ferite e aumentare il tasso di successo della riparazione della fistola intestinale.111e118
In uno studio osservazionale, 12 casi di fistola dell’intestino alto sono stati trattati con VSD. Alla fine, tutti i pazienti hanno avuto una guarigione spontanea, con un tempo di guarigione medio di 45,3 giorni.119 Magalini et al. hanno riferito che l'uso della chiusura e del drenaggio a pressione negativa ha promosso con successo l'auto-guarigione di tre casi di fistola duodenale ed ha evitato un nuovo intervento. Pepe et al. hanno riportato la cura efficace di quattro casi di fistola intestinale mediante chiusura a pressione negativa. Boulanger et al. hanno riferito che un caso di fistola dell'intestino tenue è guarito con successo dopo la chiusura a pressione negativa. Un altro caso clinico ha dimostrato che l’uso della chiusura e del drenaggio a pressione negativa nelle ferite di incisione di tre casi di fistole intestinali multiple ha facilitato il controllo delle fistole intestinali e promosso la proliferazione del tessuto di granulazione sulla superficie della ferita, creando così le condizioni per la ricostruzione definitiva del tratto digestivo e della parete addominale. Uno studio osservazionale ha suggerito che fossero necessari ulteriori studi per valutare il ruolo del VSD.
Una revisione sistematica della letteratura ha incluso retrospettivamente 10 articoli per un totale di 151 pazienti con ECF e ha mostrato che nell'arco di 58 (12-90) giorni, il tasso medio di guarigione dei VSD era del 64,6% (7,7%-100%).111 Nello studio osservazionale di Bobkiewicz et al., sono stati confrontati 16 pazienti con ECF sottoposti a terapia con VSD e altri 8 sottoposti a trattamento di routine. I risultati hanno mostrato che la frequenza dei cambi di medicazione, i tempi di guarigione, i costi del trattamento e i tempi necessari affinché la temperatura corporea ritornasse alla normalità, i tempi di insorgenza della nutrizione enterale e l’incidenza di complicanze secondarie correlate erano significativamente inferiori nel gruppo VSD rispetto al gruppo di controllo. Uno studio controllato di Boulanger et al. hanno studiato 18 casi di fistola enteroatmosferica sottoposti a irrigazione continua e drenaggio a pressione negativa utilizzando un tubo di drenaggio a doppio lume autoprodotto e 20 casi di ECF sottoposti a riempimento della ferita utilizzando una medicazione di drenaggio autoprodotta o VSD all'apertura della fistola. I risultati hanno mostrato che il riempimento della ferita utilizzando medicazioni drenanti autoprodotte o VSD all’apertura della fistola ha ridotto il tempo di guarigione della ferita ECF, ridotto la frequenza dei cambi di medicazione e accorciato il periodo di ospedalizzazione.
Il trattamento di un addome aperto con una fistola enteroatmosferica è molto complicato. È stato segnalato che il VSD presenta molti vantaggi per il trattamento delle fistole enteroatmosferiche. Per quanto riguarda lo studio delle tecniche di isolamento delle fistole enteroatmo{2}}sferiche, quattro studi osservazionali hanno dimostrato che il VAC potrebbe essere combinato con un metodo ad "anello"/"silo", anello per pneumatici o succhiotto per isolare ferite e fistole intestinali.5
Il VSD non è raccomandato per la prevenzione e il trattamento delle fistole del colon perché il colon secerne muco, che può bloccare il materiale schiumoso e provocare un drenaggio inefficace.

R: L'uso della tecnica VSD per il trattamento degli ascessi intra-addominali ed extraperitoneali facilita un drenaggio adeguato, controlla le infezioni e promuove la guarigione delle ferite (Grado C).
Sono stati inclusi un totale di 6 studi osservazionali.
Sono stati analizzati gli effetti e la fattibilità del VSD per gravi infezioni intra-addominali e ascessi addominali causati da grave pancreatite o perforazione del tratto gastrointestinale. Wondberg et al. hanno suggerito che il VSD era sicuro per l'OA nei casi di grave infezione intra-addominale e migliorava la qualità della vita del paziente. Ruiz-Lopez et al. hanno scoperto che il DIV dopo un'infezione addominale e/o un'ipertensione addominale riduceva i tempi di recupero e aumentava il tasso di successo della chiusura addominale. Inoltre, Kirkpatrick et al.71 hanno dimostrato che il VSD non accelera il drenaggio del pus né riduce i marcatori infiammatori sistemici.
Per quanto riguarda l’effetto del VSD in condizioni complesse con diversi fattori patogeni, uno studio osservazionale sul VSD per gli ascessi postperforazione nella diverticolite ha dimostrato che il VSD ha ridotto la mortalità e il tasso permanente di stomia intestinale. Un altro studio osservazionale sugli ascessi pancreatici condotto da Olejniket et al. ha dimostrato che il VSD riduce la mortalità e altre complicanze. Uno studio retrospettivo sul DIV negli ascessi intraperitoneali con cause multiple ha mostrato che l'incidenza delle complicanze correlate al DIV-e il tasso di chiusura addominale nello stadio I erano aumentati. Tuttavia, i benefici per altri sottogruppi devono essere ulteriormente studiati.

R: Il VSD può essere utilizzato per il trattamento di ferite addominali, cavità di ferite e difetti con varie cause e può facilitare un adeguato drenaggio, controllare le infezioni, promuovere l'iperplasia del tessuto di granulazione e la guarigione delle ferite e abbreviare i tempi di riparazione (Grado C).
Sono stati inclusi un totale di 14 articoli, di cui 12 erano studi osservazionali e 2 erano sperimentali su animali
studi.
Il VSD può essere utilizzato per il trattamento di difetti della parete addominale con cause diverse. I difetti della parete addominale indotti da infezioni- possono essere trattati con drenaggio a pressione negativa; uno studio osservazionale sulle infezioni della parete addominale, sulla fascite necrotizzante e sui difetti della parete addominale causati dalla liposuzione della parete addominale ha dimostrato che l’uso del VSD ha promosso il drenaggio del tessuto necrotico, ha controllato l’infezione, ha promosso la granulazione e ha facilitato la ricostruzione precoce della parete addominale compromessa. I difetti traumatici della parete addominale possono essere trattati con la pressione negativa
drenaggio; due esperimenti su animali hanno studiato i difetti della parete addominale causati dall'esplosione e hanno dimostrato che l'applicazione di VSD nella TAC precoce proteggeva efficacemente gli organi esposti, preveniva la necessità di una fistola intestinale, riduceva l'incidenza di ferite e infezioni addominali, abbreviava il tempo di preparazione preoperatoria,
ha ridotto il numero di cambi di medicazione e ha facilitato la chiusura precoce della cavità addominale.
Diversi punti tecnici chiave dovrebbero essere considerati per l’uso del VSD per i difetti della parete addominale. Chen et al.133 hanno suggerito la copertura diretta delle medicazioni VSD sulla superficie del tratto intestinale e l'innesto cutaneo immediato dopo la formazione della granulazione. Mentre Aydin et al. supportavano il contatto indiretto con il tratto intestinale e raccomandavano l'uso di un omento maggiore o di materiali sintetici (come una rete di gel di silice) per recintare l'intestino e medicazioni. Successivamente è stato applicato il drenaggio a pressione negativa per favorire la granulazione. Uno studio osservazionale ha concluso che il contatto diretto della medicazione con il tratto intestinale comporta il rischio di provocare una fistola intestinale.130 Per quanto riguarda la pressione negativa nei difetti della parete addominale, sei studi osservazionali raccomandano che la pressione negativa sia compresa tra 70 e 100 mmHg.
Il VSD viene eseguito nella fase di riparazione dei difetti della parete addominale. Tre studi osservazionali hanno dimostrato che il VSD può essere utilizzato in combinazione con la riparazione del difetto utilizzando materiali sintetici (riassorbibili o non-riassorbibili) o il trasferimento del lembo e l'innesto cutaneo durante la riparazione e la ricostruzione dei difetti della parete addominale, il che può aumentare il tasso di sopravvivenza e ridurre i tempi di guarigione.

R: Il contatto diretto delle schiume VSD con i vasi sanguigni dovrebbe essere evitato. Si raccomanda l'uso di distanziatori con auto-tessuto o materiali artificiali e l'attenta osservazione dei tratti di drenaggio non è trascurabile (Grado C).
Sono stati inclusi un totale di 8 studi osservazionali. Sebbene il materiale PU abbia pori di grandi dimensioni e possa danneggiare i vasi sanguigni e causare emorragia, le complicanze vascolari causate dal VSD sono rare nella pratica clinica. Il sanguinamento spesso deriva dal sanguinamento del tessuto di granulazione fresco, ma l'emorragia ritardata dovuta all'erosione della parete vascolare dopo una lesione vascolare è abbastanza comune. Il sanguinamento dopo il VSD è dovuto principalmente a due situazioni: disfunzione della coagulazione e posizionamento dei dispositivi VSD direttamente sul cuore o sui vasi sanguigni esposti, in particolare sul sangue.
vasi sanguigni dopo l'anastomosi, da cui l'aspirazione può bloccare i vasi sanguigni a parete sottile e causare sanguinamento.137 Uno studio osservazionale ha dimostrato che si verificano emorragie multiple dopo il trattamento del VSD in pazienti con anastomosi vascolare prossimale. Per prevenire tale sanguinamento, è necessario posizionare una barriera artificiale tra la superficie drenante e la schiuma per evitare di influenzare la contrazione della ferita e l'aspirazione degli essudati. In alcuni casi è stato osservato un grave sanguinamento dell'aorta dopo l'applicazione del VSD all'incisione della sternotomia, indicando che erano sparsi
i frammenti sulla ferita devono essere rimossi prima di applicare la pressione negativa. Uno studio ha anche scoperto che il blocco del dispositivo VSD potrebbe causare emorragia attiva. Uno studio retrospettivo su 16 pazienti con infezione spinale profonda ha mostrato due casi di sanguinamento associati alla pressione negativa continua dopo l'intervento chirurgico.

R: Quando si utilizza il VSD, è necessario monitorare il rischio di lesioni intestinali (Grado B).
Sono stati inclusi un totale di 19 articoli riguardanti lesioni intestinali secondarie correlate al DIV- dopo chirurgia addominale, di cui 2 erano studi randomizzati e 17 studi retrospettivi.
È controverso se l’uso del DIV dopo un intervento chirurgico addominale possa portare a lesioni intestinali secondarie e aumentare l’incidenza delle fistole intestinali. Attualmente, un numero crescente di studi ha confermato che l’uso dei VSD non aumenta l’incidenza delle fistole intestinali.
Per i pazienti che non avevano fistola intestinale prima dell'intervento chirurgico, l'incidenza della fistola intestinale era dell'1,6%-37% dopo TAC assistita da VSD. Negli studi prospettici, due RCT hanno confrontato l’incidenza delle fistole intestinali negli interventi TAC utilizzando VSD e rete riassorbibile fissata sulla fascia addominale e non hanno riscontrato differenze significative. Tra i cinque studi osservazionali, Plaudis et al. applicato VSD per il trattamento dell'ACS e
peritonite in 22 pazienti, di cui tre avevano fistole intestinali. Navsari et al.148 hanno trattato 20 pazienti con trauma addominale e VSD dopo l'intervento chirurgico, di cui uno presentava una fistola intestinale secondaria e uno aveva una necrosi intestinale. Rao et al. ha applicato il DIV in 29 pazienti dopo un intervento chirurgico addominale e ha riscontrato 6 casi di fistole intestinali.
Tuttavia, in uno studio osservazionale prospettico su 578 pazienti sottoposti a chirurgia addominale, Carlson et al. hanno scoperto che l'uso di VSD non aumentava l'incidenza di fistole intestinali o di insufficienza intestinale; l'abbinamento dei campioni in questo studio includeva un totale di 187 coppie di pazienti e l'analisi ha mostrato le stesse conclusioni. In uno studio prospettico che ha esaminato i risultati clinici associati a un sistema di terapia delle ferite a pressione negativa e alla tecnica di confezionamento sottovuoto di Barker eseguita da Cheatham et al.,153 280 pazienti
sono stati inclusi quelli sottoposti a chirurgia addominale; 178 sono stati trattati con VSD, di cui 13 presentavano necrosi ischemica gastrointestinale, 7 fistole intestinali e 5 ostruzione intestinale. Tra i 102
pazienti trattati con la tecnica di confezionamento sottovuoto-di Barker, 3 presentavano necrosi ischemica gastrointestinale, 4 fistole intestinali e nessuna ostruzione intestinale. I risultati dell'utilizzo del VSD e della tecnica di confezionamento sottovuoto-di Barker non erano significativamente diversi. Kleif et al. hanno scoperto che l'uso del VSD insieme alla chiusura mediata da un foglio di rete-riduceva l'incidenza delle fistole intestinali. In uno studio retrospettivo su 108 pazienti sottoposti a trattamento chirurgico per peritonite diffusa grave, Mutafchiyski et al.146 hanno riscontrato che l'incidenza di fistole intestinali nei gruppi trattati con TAC assistita da VSD e laparostomia con foglio di mesh-era rispettivamente dell'8% e del 19%, ma senza significatività statistica. In altri due studi di Bee et al. e Carlson et al., l'incidenza di fistole intestinali dopo VSD era superiore a quella del gruppo con rete-lamina, ma la differenza non era significativa.
Cinque studi osservazionali hanno dimostrato che il trattamento delle ferite a pressione negativa con OA non aumenta l’incidenza delle fistole intestinali. Shaikh et al. hanno osservato 42 casi di trattamento VSD per deiscenza dell'incisione addominale e OA in 5 anni. I risultati hanno mostrato che la tecnica VSD era sicura e non aveva alcun effetto
correlazione diretta con l’incidenza delle fistole intestinali. In uno studio retrospettivo condotto da Fieger et al., pazienti con addome aperto sottoposti a terapia VSD, 16 avevano fistole intestinali. Allo stesso modo, Bjorck et al. € 98 hanno dimostrato che non vi è alcuna differenza nell'incidenza di fistole intestinali tra il gruppo che utilizzava il VSD e il gruppo che utilizzava la trazione fasciale mediata dalla mesh-per la TAC dopo un intervento chirurgico addominale. Uno studio retrospettivo eseguito da Mintziras et al. su 43 pazienti con peritonite secondaria trattati con VSD post-operatorio, 16 hanno sviluppato fistole intestinali e l'analisi della curva caratteristica operativa del ricevitore (ROC) ha rilevato che il trattamento con VSD
ha ridotto significativamente l’incidenza delle fistole intestinali quando la durata dell’applicazione era inferiore a 13 giorni. In uno studio retrospettivo a doppio-centro su 81 pazienti sottoposti a laparotomia eseguito da Acosta et al.,1 i risultati non hanno mostrato alcuna correlazione tra la formazione di fistole intestinali e la terapia VSD. Inoltre, uno studio retrospettivo di Montori et al. non hanno mostrato differenze nell'incidenza di fistole intestinali tra l'uso del VSD e il pacchetto a pressione negativa Barker modificato dopo un intervento chirurgico addominale.
I meccanismi di danno intestinale secondario al DIV addominale includono quanto segue. (1) Lesione accompagnata da alterazioni patologiche addominali o sistemiche, tra cui peritonite e diverticolite,85 ischemia mesenterica, lattato nel sangue arterioso superiore all'insufficienza di afflusso di sangue intestinale, necrosi pancreatica e diverticolite.34,145,154 (2) Lesione causata dalla diminuzione del flusso sanguigno nell'intestino a causa della pressione negativa. Due studi osservazionali hanno dimostrato che un valore di pressione negativa di 17 kPa (125 mmHg) aveva eccellenti effetti di drenaggio e causava pochi danni all'intestino tenue.8,17 Uno studio osservazionale ha dimostrato che una pressione negativa compresa tra 6,7 kPa e 22,6 kPa (tra 50 mmHg e 170 mmHg) riduceva significativamente il flusso sanguigno microvascolare intestinale e l'entità della riduzione era correlata positivamente con i valori di pressione negativa. Due studi osservazionali hanno dimostrato che 10,6 kPa (80 mmHg) era la pressione negativa ottimale per la perfusione sanguigna e la crescita cellulare23,24; tuttavia, l'impostazione del valore della pressione negativa deve essere ulteriormente studiata. (3) La lesione causata dalla stimolazione diretta di materiali in schiuma, che è associata a un'applicazione eccessiva di VSD e a una sostituzione frequente.55 Due studi osservazionali hanno dimostrato che tagliare la schiuma a circa 1 cm dall'anastomosi, posizionare l'omento maggiore tra la schiuma e l'intestino, applicare la medicazione idrocolloidale Ag e la medicazione a foro aperto (come garze di vaselina, pellicole di plastica o sacca di Bogotà) possono ridurre le lesioni emorragiche intestinali a chiazze.

R: Durante l'applicazione del VSD, è necessario monitorare la comparsa di aderenze peritoneali. Quando
applicando la TAC assistita da VSD-, il posizionamento di una pellicola di plastica tra l'intestino e la parete addominale aiuta a ridurre le aderenze e a migliorare la chiusura precoce della fascia (Grado C).
Sono stati inclusi un totale di 9 articoli, con otto studi retrospettivi e un consenso di esperti.168
L’adesione intestinale è una complicanza comune dopo un intervento chirurgico addominale, con un’incidenza fino al 90%.169-173
L'adesione peritoneale si riferisce principalmente all'adesione anomala tra i tratti intestinali, tra l'intestino e il peritoneo o tra l'intestino e gli organi intra-addominali. Fattori patologici, come infiammazione peritoneale, lesioni meccaniche, ischemia tissutale e impianto di corpo estraneo, possono causare danni alla superficie peritoneale, portando alla comparsa di aderenze peritoneali. L'impatto dell'applicazione intraperitoneale di VSD sulla formazione di aderenze peritoneali non è stato stabilito. Uno studio osservazionale di Magalini et al. hanno suggerito che l’uso del VSD per migliorare il drenaggio delle fistole gastrointestinali potrebbe ridurre l’entità e la portata dell’adesione intestinale e facilitare il successivo intervento chirurgico.
Negli interventi chirurgici di OA per il trattamento di malattie come l'ACS, l'uso della tecnologia TAC assistita da VSD- può ridurre efficacemente la pressione intraddominale ma non può evitare la formazione di aderenze. Aderenze intestinali e retrazione della fascia potrebbero verificarsi con una lunghezza prolungata dell'apertura addominale; se la parete addominale non può essere chiusa precocemente, è necessario eseguire un innesto cutaneo sopra il tessuto di granulazione, per formare un'ernia addominale pianificata. Il consenso sull'addome aperto nei traumi 2016 raccomanda l'uso di uno strato di polipropilene
pellicola di plastica tra il VSD e gli organi intra-addominali per ridurre l'incidenza dell'adesione intestinale, facilitando così la chiusura fasciale e riducendo l'insorgenza delle complicanze correlate.