سوالات متداول

پاسخ: کدام نوع مواد باید برای حفره داخل صفاقی، حفره خلفی صفاقی و برش های سطحی به طور جداگانه انتخاب شود؟
فوم پلی وینیل الکل برای استفاده در حفره های داخل صفاقی و خلفی توصیه می شود، در حالی که فوم پلی اورتان یا پلی وینیل الکل برای برش های سطحی و نواحی خارجی برش های بخیه شده توصیه می شود. مواد فوم با بافت ها مانند سطح زخم در تماس هستند و منافذ به یکدیگر متصل می شوند. دو نوع ماده وجود دارد (1) پلی وینیل الکل (PVA)، که دارای اندازه منافذ کوچک 0.06-0.27 میلی متر در قطر و استحکام کششی بالا (522.4 کیلو پاسکال) و سخت است، و (2) پلی اورتان (PU) که دارای منافذ بزرگتر با قطر 0.4-0.6 میلی متر است (10 میلی متر استحکام 11 میلی متری برای قلم زنی آسان دارد. kPa) و شکننده است. مشاهده شده است که باقی ماندن بقایای فوم PU در زخم بر بهبودی تأثیر می گذارد.
در کاربرد واقعی، سطح مواد فوم باید با یک غشای نیمه تراوا پوشانده شود. پس از ایجاد فشار منفی، فوم با بافت های اطراف ثابت می شود تا یک مهر و موم کامل ایجاد شود. با در نظر گرفتن تأثیر فشار منفی بر جریان خون روده، معمولاً هنگام استفاده از تکنیک VSD، شدت فشار منفی اعمال شده بر روی شکم کمتر از تنه‌های انتهایی است. مقدار را می توان برای پوست خارج از برش، زخم های خارج صفاقی یا داخل حفره بدن بین -125 میلی متر جیوه تا -300 میلی متر جیوه (-17 کیلو پاسکال تا -40 کیلو پاسکال) تنظیم کرد، در حالی که برای بسته شدن موقت صفاقی و اعمال داخل شکمی باید mmH5 را به مقدار -5 تنظیم کرد. (6.7- تا 23.3- کیلو پاسکال). اگرچه شواهد سطح بالایی در پزشکی مبتنی بر شواهد وجود ندارد، اما فشار منفی کمتری مانند 50- تا 80- میلی متر جیوه برای بیماران مبتلا به ترمیم روده یا آناستوموز توصیه می شود.

A: برای برش های شکمی با بخیه اولیه که خطر عفونت بالایی دارند، استفاده پیشگیرانه از VSDis برای کمک به کاهش شروع عفونت برش (درجه B) توصیه می شود.
در مجموع مقالاتی در مورد VSD (VSD) پیشگیری‌کننده برای برش‌های شکمی با بخیه اولیه بحث شد که از این تعداد 6 مورد RCT و 29 مطالعه مشاهده‌ای بودند. NPWT برای مرحله یک برش بخیه شده با خطر بالای عفونت (توصیه مشروط، کیفیت پایین). در مجموع 20 مقاله، شامل 6RCT و 14 مطالعه مشاهده ای مورد بررسی قرار گرفت. در مقایسه با پانسمان‌های سنتی زخم، NPWT (NPWT) خطر ابتلا به SSIs را در زخم‌های بسته کاهش می‌دهد، تجزیه و تحلیل زیرگروهی از روش‌های جراحی مختلف نشان داد که استفاده از VSD خطر SSls را کاهش می‌دهد اما در جراحی‌های ارتوپدی ارتوپدی تاثیری نداشت. در زیر گروه‌هایی با دسته‌های برش‌های مختلف (برش‌های آلوده{10} تمیز و برش‌های تمیز)، VSD تفاوت‌های قابل‌توجهی در کاهش بروز SSls نشان داد. با استفاده از تجزیه و تحلیل هزینه{12}}اثربخشی، چوپرا و همکاران. در مقایسه با-درمان VSD با برش بسته با پانسمان‌های استاندارد پس از بسته شدن برش شکمی در بیماران پرخطر: 829 عمل جراحی دیواره شکم (260 برش بسته و 569 پانسمان استاندارد) گنجانده شد. در مقایسه با پانسمان استاندارد، نشان می‌دهد که-VSD برش بسته یک روش مقرون‌به‌صرفه-وقتی میزان SSl بیشتر از 16.39% بود، بود. یک توصیه بین‌المللی چند رشته‌ای منتشر شده در سال 2017، 100 مقاله منتشر شده از سال 2000 تا 2015 را بررسی کرد که پانسمان‌های سنتی زخم را با فشار درمانی برش منفی بسته مقایسه می‌کرد. نتایج استفاده از VSD برای برش های بخیه شده در بیماران با خطر بالای SSl را تایید کرد و می تواند بروز SSI را کاهش دهد.
در تجزیه و تحلیل زیرگروهی انواع مختلف جراحی، چهار مطالعه مشاهده‌ای{0}در مورد جراحی بازسازی دیواره شکم نشان داد که pVSD بروز SSls را کاهش می‌دهد، در حالی که یک مطالعه مشاهده‌ای نشان داد که pVSD هیچ مزیت آشکاری در کاهش بروز SSls ندارد. علاوه بر این، شش مطالعه مشاهده‌ای جراحی کولورکتال نشان داد که pVSD بروز SSls را کاهش می‌دهد. یک مطالعه مشاهده‌ای پان{3}}کراتودئودنکتومی نشان داد که pVSD بروز SSls را کاهش می‌دهد و یک RCT کولیت اولسراتیو معکوس ایلئوستومی نشان داد که pVSD بروز SSls را کاهش نمی‌دهد. در مجموع شش RCT چند عمل جراحی شکمی را بررسی کردند، که از میان آنها، دو مورد از آن‌ها PSDV نشان داد که این جراحی‌ها باعث کاهش تعداد SSLS شد. pVSD بروز SSls را کاهش نداد و یکی نشان داد که VSD بروز SSls را کاهش می دهد، اما تفاوت ها معنی دار نبودند، یازده مطالعه مشاهده ای جراحی های شکمی، از جمله جراحی آلوده کودکان، جراحی بدخیمی زنان، جراحی سزارین و جراحی پیوند کبد نیز نشان داد که عفونت ناشی از pVSD در پیوند کبد کاهش می یابد. یک RCT نشان داد که pVSD باعث کاهش درد بعد از عمل و نیاز به بیحرکت می‌شود، با این حال، اگرچه بروز SSls کاهش یافت، این تفاوت معنی‌دار نبود.
با توجه به سطح آلودگی در زیرگروه‌هایی با دسته‌های برش‌های مختلف، یک مطالعه مشاهده‌ای نشان داد که pVSD بروز SSls را در برش‌های آلوده کاهش می‌دهد، در حالی که مطالعه مشاهده‌ای دیگر نشان داد که pVSD بروز SSls در برش‌های آلوده را کاهش نمی‌دهد. 13 مطالعه مشاهده ای نشان داد که pVSD بروز SSls را برای برش های آلوده{3} تمیز کاهش می دهد، سه RCT نشان می دهد که pVSD بروز SSls را کاهش می دهد، و سه RCT دیگر نشان می دهد که pVSD مزایای آشکاری در کاهش بروز عفونت ندارد.
عوامل خطر{0}بالا برای شروع SSLS شامل اختلالات عروقی-به دلیل صدمات بافت نرم محیطی، خونریزی یا هماتوم، بافت نکروزه، آلودگی حین عمل، زمان طولانی جراحی و چاقی، دیابت و همچنین سیگار کشیدن است.

پاسخ: استفاده از VSD در محل‌های جراحی شکمی شدیداً آلوده/عفونی توصیه می‌شود که می‌تواند
پیشگیری/درمان عفونت، تسریع بسته شدن مرحله دوم برش و کوتاه شدن مدت اقامت در بیمارستان (درجه B).
در مجموع 26 مقاله شامل 3 مقاله RCT و 23 مطالعه مشاهده ای و سری موردی بودند.
یک RCT متشکل از 81 مورد برش شدید آلوده نشان داد که 27 مورد در مرحله I بسته شده بودند، 29 مورد بسته شدن با تاخیر داشتند و 25 مورد VSD اعمال شد. میزان عفونت برش به ترتیب 37%، 17% و 0.2% بود. در دو مطالعه مشاهده‌ای، VSD برای عفونت برش عمیق اولیه پس از ترمیم رایگان فتق دیواره شکم استفاده شد. در بین 33 موردی که با برداشتن بخیه و VSD تحت درمان قرار گرفتند، مش حذف شدند و 24 مورد دیگر این کار را نکردند. تمام زخم ها در عرض 4 هفته بهبود یافت.
در تجزیه و تحلیل اثرات و امکان‌پذیری VSD در مکان‌های جراحی شکم با آلودگی/عفونی شدید، یک RCT نشان داد که VSD در شکم باز (OA) پس از عفونت شدید داخل شکمی ایمن است و کیفیت زندگی بیماران را بهبود می‌بخشد، در حالی که RCT توسط رابرتز و همکاران. روی حفره شکمی ثانویه
آبسه پس از جراحی کنترل آسیب نشان داد که VSD پاسخ های التهابی سیستمیک را کاهش می دهد. RCT دیگری توسط کرک-پاتریک و همکاران 71 نشان داد که VSD باعث تسریع تخلیه چرک یا
کاهش نشانگرهای التهابی سیستمیک
مطالعات مشاهده‌ای متعدد در مورد استفاده از VSD برای عفونت‌های فضای خلفی صفاقی با علل مختلف نشان داده‌اند که VSD می‌تواند عفونت موضعی اولیه را کنترل کند، آبسه را تمیز نگه دارد، باعث فروپاشی آبسه شود، زمان بهبودی را کوتاه کند، عوارض موضعی را کاهش دهد و عوارض مربوط به VSD-را کاهش دهد. تایید کرد که VSD از عفونت زیر{3}}لثه ای پس از هپاتکتومی جلوگیری می کند. در مطالعه 39 بیمار با داخل{6}}شکمی شدید
عفونت انجام شده توسط Pliakos و همکاران، VSD به طور موثر مرگ و میر را کاهش داد، اما نتوانست بار باکتریایی سیستمیک را کاهش دهد یا از بروز عفونت‌های اکتسابی بیمارستانی جلوگیری کند. دو مطالعه مشاهده‌ای دیگر نشان داد که استفاده از VSD در طول عفونت شدید شکمی، چرک را تخلیه می‌کند و باعث کاهش حفره آبسه می‌شود. بنابراین، دانه بندی زخم تازه بود و از تشکیل آبسه باقیمانده جلوگیری شد.
با توجه به مکانیسم اثر VSD ساکن در محل جراحی شکم، پیشنهاد می‌شود که VSD می‌تواند به طور فعال زهکشی کامل را القا کند، ناحیه زهکشی و محدوده زهکشی را بزرگتر کند، از گرفتگی جلوگیری کند، فرونشست تورم بافت را تسریع کند و فضای مرده را به طور موثر از بین ببرد. کشش مکانیکی برای افزایش انقباض سطح زخم یا حفره زخم. تاکی و همکاران نشان داد که مکانیسم اثر ممکن است این باشد که فشار منفی خلاء مداوم به طور فعال آب، اگزودا و چرک باقیمانده را از بافت ادم حذف می‌کند، تکثیر سلولی و سنتز ماتریکس را القا می‌کند و بهبودی را تسریع می‌کند. مطالعات مشاهده ای و تجربی اضافی نشان داد که مکانیسم تسریع جریان خون، ترویج عروق و
بهبود گردش خون موضعی و آن فشار منفی به طور غیرمستقیم فشار هیدرواستاتیک ادم بافتی موضعی را کاهش داد، نشت را کاهش داد و رگرسیون ادم را تسریع کرد. حالت هیپوکسیک ناشی از فشار منفی مداوم ناشی از VSD نیز تکثیر باکتری را مهار کرد و کلونیزاسیون باکتری و محیط رشد باکتری را حذف کرد.
هنگامی که VSD برای پیشگیری و درمان عفونت های مرتبط با محل های جراحی شکم استفاده می شود، مواد فوم باید در قسمت پایین یا مرکزی آبسه باشد. بنابراین، برش دیواره شکم باید در نزدیکترین ناحیه برای تخلیه کف ایجاد شود و از خونریزی موضعی و رشد بیش از حد بافت گرانول به داخل فوم جلوگیری شود. مواد فوم و لوله زهکشی توسط بخیه محکم می شوند تا از قرار گرفتن سوراخ کناری لوله زهکشی در خارج از اسفنج جلوگیری شود که می تواند باعث نکروز کانونی دیواره روده شود. به طور کلی، مواد فوم باید هر روز حذف یا جایگزین شوند. پس از بیش از 9 روز، بافت گرانول ممکن است به فوم تبدیل شود، که منجر به خونریزی و مشکل در برداشتن کف می شود.

پاسخ: VSD به عنوان روش ترجیحی برای بسته شدن موقت شکم (TAC) و افزایش حجم داخل شکمی در شرایطی مانند ترومای شدید شکمی، عفونت و پیوند کبد (درجه B) توصیه می‌شود.
این موضوع شامل 20 مقاله مرتبط بود: یک RCT، 93 و 19 مطالعه گذشته نگر بودند.
برای بیمارانی که دچار ترومای شدید شکمی یا عفونت‌های داخل شکمی شدید ({0}}عفونت‌های داخل شکمی) شده‌اند، مانند خونریزی و کنترل آلودگی، بخیه اولیه دیواره شکم ممکن است منجر به عواقب جدی مانند جراحی ثانویه برنامه‌ریزی نشده، ACS، نارسایی شدید داخل شکمی، عفونت‌های متعدد و در نتیجه نارسایی اندام‌های متعدد شود. تکنولوژی TAC برای این بیماران مورد نیاز است. TAC می تواند حجم حفره شکمی را به میزان قابل توجهی افزایش دهد و فشار شکم را کاهش دهد، از گشاد شدن اضافی مایع داخل صفاقی جلوگیری کند، موانع دیواره شکم را بازسازی کند، از اندام های داخل شکم محافظت کند، از عفونت جلوگیری کند و بروز فیستول های گوارشی را کاهش دهد.
TAC را می توان در شرایط زیر استفاده کرد: (1) پریتونیت، فاسییت نکروزان، و عفونت چرکی شکم. (2) ترومای شکم، لاپاراتومی کنترل آسیب، و آسیب دیواره شکم. (3) ایسکمی مزانتریک و موقعیت هایی که تشخیص گردش خون روده به دلایل مختلف دشوار است. (4) فشار خون اولیه یا ثانویه شکمی یا ACS. و (5) پیوند کبد. در حالت ایده‌آل، TAC باید بتواند حفره شکمی را در حالت بسته نگه دارد، از اندام‌های داخلی حفره شکمی محافظت کند، از آلودگی بیرونی یا آسیب مکانیکی جلوگیری کند، ترشحات را از حفره شکمی تخلیه کند، حجم حفره شکمی را گسترش دهد تا از فشار داخل شکمی و یکپارچگی شکم جلوگیری کند. بسته شدن قطعی شکم را در آینده تسهیل می کند. روش های TAC مختلفی در دسترس است، از جمله بستن پوست ساده (گیره یا بخیه ژاکت)، بخیه زدن پلاستیک و سایر مواد به پوست، بخیه زدن مش مصنوعی به فاسیا، و بسته شدن با کمک VSD-.
استفاده از TAC با کمک VSD-به روش اصلی تبدیل شده است. سیستم VSD (مجموعه ABCIra، KCI، ایالات متحده آمریکا) اکثر الزامات یک TAC ایده آل را برآورده می کند. روش جراحی به شرح زیر است: پس از اتمام عمل جراحی داخل صفاقی، امنتوم بزرگتری را در زیر برش قرار می دهند تا روده را بپوشاند، با یک لایه نازک پوشانده می شود تا از چسبندگی بین مجرای روده و دیواره شکم جلوگیری شود و سپس فوم VSD به ناحیه شکم شکم یا فاسیای شکم بخیه می شود. این فیلم کل زخم را می پوشاند و یک محیط مهر و موم شده را حفظ می کند. لوله زهکشی به یک دستگاه مکش خلاء متصل می شود و فشار آن بین 60 کیلو پاسکال تا 80 کیلو پاسکال تنظیم می شود. به طور کلی، زهکشی را می توان برای 5-7 روز ادامه داد.
تخلیه فشار منفی از تجمع اگزودا و واسطه های التهابی در حفره شکمی جلوگیری می کند. تخلیه فشار منفی مداوم، انتقال به موقع مایعات داخل شکمی را که سرشار از مایعات گوارشی هستند به خارج از بدن تضمین می‌کند، در نتیجه واکنش‌های سمی سیستمیک را کاهش می‌دهد و یک محیط محلی مناسب برای بهبود پانکراس آسیب‌دیده ایجاد می‌کند. این رویکرد اثرات خورنده مایعات مضر را بر روی بافت‌های روده و دیواره شکمی به حداقل می‌رساند، دبریدمان بافت نکروزه را در پانکراتیت تسهیل می‌کند، از باز شدن بافت فاسیای شکمی با عمل به تنهایی یا در ترکیب با کشش پایدار فاسیا جلوگیری می‌کند یا کاهش می‌دهد تا به میزان قابل‌توجهی میزان بسته شدن تاخیری فاسیا را افزایش دهد، و باعث کاهش ایجاد شکم شود. بیمارستان-عفونت های زخم اکتسابی، و مراقبت های بعد از عمل را تسهیل می کند.
در یک مطالعه گذشته نگر TAC با 58 بیمار، VSD در 27 بیمار اعمال شد، درمان های دیگر در بقیه 31 بیمار اعمال شد. نتایج نشان داد که VSD از نظر طول باز شدن شکم، دفعات تغییر پانسمان، میزان اکتشاف مجدد، میزان موفقیت بسته شدن برش شکمی و فیستول انترواتمسفریک نسبت به سایر روش‌ها برتری دارد. یک مطالعه آینده نگر انجام شده توسط پرز و همکاران 100 نشان داد که VSD پس از عفونت شکمی و فشار خون داخل شکمی، زمان بهبودی را کوتاه کرده و میزان موفقیت بسته شدن شکم را افزایش می دهد.
مطالعه VSD در 24 بیمار پس از پیوند کبد نشان داد که زمان بسته شدن زودرس فاسیال را می توان به میانگین 5.5 روز (1e12 روز) کاهش داد. فشار داخل شکمی با استفاده از VSD در بیماران مبتلا به ACS ناشی از پانکراتیت یا صدمات متعدد به طور موثر کاهش یافت. گزارش موردی از شکم باز به دلیل پانکراتیت حاد نشان داد که VSD (کیت ABThera، KCI، ایالات متحده آمریکا) به آسپیراسیون مقادیر زیادی اگزودا در حفره شکمی کمک کرده و مدیریت عفونت را تسهیل می‌کند.
After TAC, the abdomen should be directly closed when patient's general condition improves, intra-abdominal inflammatory edema subsides, intra-abdominal infection is controlled within 1-2 weeks, intestinal edema is absorbed, and intra-abdominal pressure is < 12 mmHg; if the intra-abdominal pressure remains >12 میلی متر جیوه بعد از 1e2 هفته یا نقص دیواره شکم مشهود است، بستن شکم باید با پیوند پوست پس از تشکیل بافت گرانوله در زیر مواد فوم انجام شود و فتق شکمی برنامه ریزی شده ایجاد شود، و به دنبال آن بازسازی قطعی دیواره شکم در 6e12 ماه انجام شود. مرحله اول بررسی سیستماتیک OAs که شامل 112 مقاله بود نشان داد که نرخ های
بسته شدن زودهنگام لایه فاسیال به ترتیب نزولی 74.6%، 48%، 35% و 27% با استفاده از VSD به علاوه بسته شدن فعال دیواره شکم، VSD به تنهایی، بسته فشار منفی و کیسه بوگوتا بود. OA با کمک VSD میزان بیشتری از بسته شدن زودرس فاسیال، کوتاه شدن مدت اقامت در ICU، کاهش مرگ و میر و کاهش میزان عوارض مرتبط را نشان داد. اگر شکم زود بسته نشود، ممکن است یک سری عوارض از جمله فیستول انترواتمسفریک، عفونت حفره شکمی، خونریزی شکم و فتق دیواره شکم رخ دهد. پیچیده ترین عارضه فیستول انترواتمسفریک است که شیوع آن 5% e75% است. یک RCT نشان داد که VSD{15}}به TAC کمک نمی‌کند
باعث ایجاد فیستول های روده می شود، و یک بررسی نشان داد که VSD در کاهش عوارض و میزان عفونت بهتر از تکنیک های کیسه بوگوتا و بارکر است.

الف: استفاده از VSD پس از التهاب، آسیب یا جراحی در اندام های داخل شکمی مانند کبد،
مجاری صفراوی، لوزالمعده و اثنی عشر، می توانند تخلیه کافی را تسهیل کنند، از عفونت ها پیشگیری و کنترل کنند، و باعث بهبود زخم (درجه C) شوند.
یازده مطالعه در مورد کاربرد VSD در التهاب اندام داخل صفاقی، آسیب و درمان جراحی شامل یک RCT و 10 مطالعه مشاهده‌ای بود.
یک RCT افزایش سیالیت غشای گرانولوسیت و افزایش نرخ بقا را در بیماران مبتلا به پانکراتیت شدید که تحت دبریدمان بافت نکروزان و VSD قرار گرفتند نشان داد (041/0p<).
یک مطالعه مشاهده‌ای اثرات VSD لاپاروسکوپی را بر درمان 8 بیمار مبتلا به پانکراتیت شدید گزارش کرد که برای آن رباط معده بریده شد و فوم 4 سانتی‌متر در 15 سانتی‌متر در کیسه کوچک‌تر روی سطح پانکراس قرار گرفت. فوم 4-7 بار پس از جراحی جایگزین شد. میانگین زهکشی در 48 ساعت بود
600 میلی لیتر در روز و به تدریج هر روز کاهش می یابد و میزان بهبودی به طور قابل توجهی بهبود می یابد.
یک مطالعه موردی نشان داد که در مقایسه با هپاتکتومی مرحله‌ای مرسوم، مواد فوم قرار داده شده بین لوب‌های باز کبد و استفاده از تکنیک VSD در بیماران مبتلا به سرطان کیسه صفرا با متاستازهای کبدی که تحت قطعه‌بندی کبدی و بستن ورید پورتال در هپاتکتومی مرحله‌ای قرار گرفته‌اند، حجم کبد باقی‌مانده را به 117 درصد افزایش داد. مشاهده
مطالعه پیوند کبد همراه با VSD نشان داد که کاربرد VSD باعث کاهش بروز عفونت زخم می شود.
مطالعه کاربرد VSD در آسیب دوازدهه پانکراس توسط Huo و همکاران 46،53،81 نشان داد که VSD اثرات درمانی خوبی بر آسیب های شدید مجرای صفراوی مشترک، دوازدهه و پانکراس داشته و عوارض و میزان عفونت را کاهش می دهد. علاوه بر این، تخلیه VSD می تواند به طور ایمن و موثر از طریق فیستول ژژنوستومی به دستگاه گوارش منتقل شود.
برای بیماران مبتلا به پانکراتیت شدید یا آسیب پانکراس، VSD می‌تواند کارآیی زهکشی را بهبود بخشد و اثرات درمانی خوبی در آسیب اولیه پانکراس بدون هضم-خود دارد. با این حال، بیماران پانکراتیت با هضم خود{1} می‌توانند دارای بافت نکروزه لخته‌ای باشند که کف را مسدود می‌کند، و بنابراین، فوم باید به طور مکرر تکرار شود.
تغییر کرد. علاوه بر این، روده بزرگ اغلب به دلیل مخاط یا مدفوع دارای فوم گرفتگی است و بنابراین VSD برای آسیب کولون مناسب نیست. قرار دادن داخل صفاقی باید از اصل برداشتن کوتاه ترین مسیر خارج از بدن پیروی کند. طول و عرض مناسب باید بر اساس نیاز کوتاه شود و حداقل 1 سانتی متر از مواد در خارج از بدنه نگه داشته شود تا مشاهده اثر فشار منفی تسهیل شود. برای جلوگیری از آسیب به روده، تماس بین مواد فوم و بخیه روده باید اجتناب شود یا به حداقل برسد. یک روش قابل اعتماد کوتاه کردن مواد فوم است به طوری که تقریباً 1 سانتی متر بین مواد فوم و آناستوموز وجود داشته باشد یا امنتوم بزرگتر باید بین فوم و روده قرار گیرد. اثرات منفی فشار و زهکشی، مانند خاصیت ارتجاعی و فروپاشی مواد فوم در معرض سطح بدن، باید به دقت کنترل شود. زمان موثر زهکشی مواد فوم 4-7 روز است. این بازه زمانی بسته به خواص مواد زهکشی را می توان کوتاه یا افزایش داد. در صورت ایجاد انسداد، مواد فوم باید جایگزین شود، به خصوص در بیماران مبتلا به پانکراتیت شدید. آبیاری داخل شکمی توصیه نمی شود زیرا آبیاری با زهکشی هماهنگ نیست و بنابراین تشخیص فوری نقص زهکشی به دلیل انسداد کف یا کاتتر تقریبا غیرممکن است. علاوه بر این، مایع شستشو ممکن است پس از انسداد وارد حفره بزرگ شکم شود و منجر به آلودگی یا انتشار عفونت شود. در کاربردهای درمانی، آبیاری را می‌توان با محدودیت‌های منطقه زهکشی در نظر گرفت. نرمال سالین برای آبیاری توصیه می شود.

A: VSD تخلیه کافی را تسهیل می‌کند، عفونت‌ها را کنترل می‌کند و بهبود زخم را در درمان فیستول‌های انتروکوتانه، انترواتمسفری و پانکراس (درجه B) تسهیل می‌کند.
در مجموع 22 مطالعه شامل یک RCT، 110 مطالعه مروری سیستماتیک، 111 و 20 مطالعه مشاهده ای شد.
فیستول های روده ای شامل فیستول های انتروکوتانئوس (ECF) و فیستول های انترواتمسفری (EAFs) می باشد. در فیستول های روده، VSD می تواند به عنوان دهان فیستول یا تخلیه زخم اطراف آن برای کاهش ترشحات فیستول، کنترل عفونت ثانویه و بهبود بهبود استفاده شود. در مطالعه زیر گروهی VSD و pVSD درمانی، دو مطالعه مشاهده‌ای نشان داد که VSD درمانی فرسایش بافت اطراف توسط شیره گوارشی را به حداقل رساند، از عفونت ثانویه جلوگیری کرد و باعث بسته شدن فیستول روده شد. فوم سفید پلی وینیل الکل و روش مکش خلاء لوله گذاری توصیه می شود. 79،99 گزارش هایی در مورد استفاده از فوم سیاه پلی یورتان برای درمان فیستول های حاد روده با آب بندی مستقیم، پوشش کامل و تخلیه مداوم ساکشن کاپ ها گزارش شده است. پنج مطالعه مشاهده ای نشان داد که استفاده از فوم سیاه پلی یورتان باعث کاهش ترشح فیستول، بهبود زخم و تسهیل بسته شدن فیستول روده می شود. VSD می تواند به عنوان یک اقدام موقت قبل از عمل در فیستول های مزمن روده برای جداسازی زخم ها و فیستول های روده با پانسمان های فوم پلی یورتان استفاده شود. یک RCT نشان داد که VSD نرخ بسته شدن طبیعی فیستول ها را افزایش می دهد.110 یک مطالعه مورد{9}}شاهدی از VSD در 16 مورد فیستول روده استفاده کرد و نشان داد که VSD در مقایسه با روش های سنتی (8 مورد) بهبود فیستول های روده را تسریع می کند. هشت مطالعه مشاهده ای نشان داده است که VSD می تواند
کنترل ترشحات فیستول، بهبود بهبود زخم و افزایش میزان موفقیت ترمیم فیستول روده.111e118
در یک مطالعه مشاهده ای، 12 مورد فیستول بالای روده با VSD درمان شدند. در نهایت، همه بیماران بهبود خود به خودی داشتند و میانگین زمان بهبودی 3/45 روز بود. گزارش داد که استفاده از بسته شدن فشار منفی و زهکشی به طور موفقیت آمیزی بهبودی خود{5} را برای سه مورد فیستول اثنی عشر افزایش داد و از جراحی مجدد جلوگیری کرد. پپه و همکاران درمان موفقیت آمیز چهار مورد فیستول روده با بسته شدن فشار منفی را گزارش کرد. بولانجر و همکاران گزارش داد که یک مورد فیستول روده کوچک به دنبال بسته شدن فشار منفی با موفقیت بهبود یافت. گزارش مورد دیگری نشان داد که استفاده از بسته شدن فشار منفی و درناژ در زخم‌های برش سه مورد فیستول‌های متعدد روده، کنترل فیستول‌های روده را تسهیل کرده و باعث تکثیر بافت دانه‌بندی روی سطح زخم شده و در نتیجه شرایطی را برای بازسازی قطعی دستگاه گوارش و دیواره شکم ایجاد می‌کند. یک مطالعه مشاهده ای نشان داد که مطالعات بیشتری برای ارزیابی نقش VSD مورد نیاز است.
یک مرور سیستماتیک ادبیات به صورت گذشته نگر شامل 10 مقاله با مجموعا 151 بیمار ECF بود و نشان داد که در طی 58 (12{15}}90) روز، میانگین میزان بهبودی VSD 64.6% (7.7%-100%) بود. درمان VSD و 8 مورد دیگر که تحت درمان معمول قرار داشتند، مقایسه شدند. نتایج نشان داد که فراوانی تغییر پانسمان، زمان‌های بهبودی، هزینه‌های درمان و زمان‌های لازم برای بازگشت دمای بدن به حالت عادی، زمان شروع تغذیه روده‌ای و بروز عوارض ثانویه مرتبط در گروه VSD به‌طور معنی‌داری کمتر از گروه کنترل بود. یک مطالعه کنترل شده توسط Boulanger و همکاران. 18 مورد فیستول انترواتمسفری را که تحت آبیاری مداوم و زهکشی فشار منفی با استفاده از لوله تخلیه دولومنی خود ساخته بودند و 20 مورد ECF تحت پرکردن زخم با استفاده از یک پانسمان زهکشی یا VSD ساخته شده در دهانه فیستول بررسی شد. نتایج نشان داد که پرکردن زخم با استفاده از پانسمان‌های زهکشی خودساخته یا VSD در دهانه فیستول، زمان بهبود زخم ECF را کوتاه می‌کند، دفعات تعویض پانسمان را کاهش می‌دهد و دوره بستری را کوتاه می‌کند.
درمان شکم باز با فیستول انترواتمسفریک بسیار مشکل است. گزارش شده است که VSD مزایای زیادی برای درمان فیستول های انترواتمسفریک دارد. با توجه به مطالعه تکنیک‌های جداسازی فیستول‌های کروی{2}}اینترواتمو، چهار مطالعه مشاهده‌ای نشان داد که VAC را می‌توان با روش "حلقه"/"سیلوی"، حلقه تایر یا پستانک برای جداسازی زخم‌ها و فیستول‌های روده ترکیب کرد.
VSD برای پیشگیری و درمان فیستول کولون توصیه نمی شود زیرا کولون مخاط ترشح می کند که می تواند مواد کف را مسدود کند و منجر به تخلیه بی اثر شود.

پاسخ: استفاده از تکنیک VSD برای درمان آبسه‌های داخل شکمی و خارج صفاقی، تخلیه کافی را تسهیل می‌کند، عفونت را کنترل می‌کند و باعث بهبود زخم می‌شود (درجه C).
در مجموع 6 مطالعه مشاهده ای وارد شدند.
اثرات و امکان سنجی VSD برای عفونت های شدید داخل شکمی و آبسه های شکمی ناشی از پانکراتیت شدید یا سوراخ شدن دستگاه گوارش مورد بررسی قرار گرفت. ووند برگ و همکاران پیشنهاد کرد که VSD برای OA در موارد عفونت شدید داخل شکمی و بهبود کیفیت زندگی بیمار بی خطر است. رویز{5}}لوپز و همکاران دریافتند که VSD پس از عفونت شکمی و/یا فشار خون بالای شکمی، زمان بهبودی را کوتاه کرده و میزان موفقیت بسته شدن شکم را افزایش می‌دهد. علاوه بر این، Kirkpatrick و همکاران 71 نشان دادند که VSD تخلیه چرک را تسریع نمی‌کند و نشانگرهای التهابی سیستمیک را کاهش نمی‌دهد.
با توجه به تأثیر VSD در شرایط پیچیده با عوامل بیماری‌زای مختلف، مطالعه مشاهده‌ای VSD برای آبسه‌های پس از پرفوراسیون در دیورتیکولیت ثابت کرد که VSD باعث کاهش مرگ‌ومیر و میزان دائمی استومی روده می‌شود. مطالعه مشاهده‌ای دیگر آبسه‌های پانکراس توسط Olejniket و همکاران نشان داد که VSD مرگ و میر و سایر عوارض را کاهش می‌دهد. مطالعه گذشته نگر VSD در آبسه های داخل صفاقی با علل متعدد نشان داد که بروز عوارض مربوط به VSD و میزان بسته شدن شکم در مرحله اول افزایش یافته است. با این حال، مزایای سایر زیر گروه ها باید بیشتر مورد بررسی قرار گیرد.

A: VSD را می توان برای درمان زخم های شکمی، حفره های زخم و نقایص با علل مختلف استفاده کرد و می تواند تخلیه کافی را تسهیل کند، عفونت ها را کنترل کند، باعث افزایش هیپرپلازی بافت گرانولاسیون و بهبود زخم شود و زمان ترمیم (درجه C) را کوتاه کند.
در مجموع 14 مقاله شامل 12 مقاله مشاهده ای و 2 مقاله آزمایشی حیوانی بود.
مطالعات
VSD را می توان برای درمان نقایص دیواره شکم با علل مختلف استفاده کرد. نقایص دیواره شکمی ناشی از عفونت{1}}را می توان با تخلیه فشار منفی درمان کرد. یک مطالعه مشاهده‌ای در مورد عفونت‌های دیواره شکم، فاسییت نکروزان و نقایص دیواره شکمی ناشی از لیپوساکشن دیواره شکم نشان داد که استفاده از VSD باعث تخلیه بافت نکروزه، کنترل عفونت، افزایش دانه‌بندی و تسهیل بازسازی اولیه دیواره شکم آسیب‌دیده می‌شود. نقایص تروماتیک دیواره شکم را می توان با فشار منفی درمان کرد
زهکشی؛ دو آزمایش حیوانی نقایص دیواره شکم ناشی از انفجار را بررسی کردند و نشان دادند که کاربرد VSD در TAC اولیه به طور موثری از اندام های در معرض دید محافظت می کند، از نیاز به فیستول روده جلوگیری می کند، بروز زخم و عفونت شکمی را کاهش می دهد، زمان آماده سازی قبل از عمل را کوتاه می کند.
تعداد تغییرات پانسمان را کاهش داد و بسته شدن زودهنگام حفره شکمی را تسهیل کرد.
برای استفاده از VSD برای عیوب دیواره شکم باید چندین نکته فنی کلیدی در نظر گرفته شود. Chen و همکاران 133 پوشش مستقیم پانسمان های VSD را در سطح مجرای روده و پیوند پوست بلافاصله پس از تشکیل دانه بندی پیشنهاد کردند. در حالی که آیدین و همکاران. از تماس غیرمستقیم با دستگاه روده پشتیبانی می کند و استفاده از امنتوم بیشتر یا مواد مصنوعی (مانند مش سیلیکاژل) را برای حصار کردن روده و پانسمان توصیه می کند. پس از آن زهکشی فشار منفی برای ترویج دانه بندی اعمال شد. یک مطالعه مشاهده ای به این نتیجه رسید که تماس مستقیم پانسمان با مجرای روده خطر ایجاد فیستول روده را دارد. با توجه به فشار منفی در نقایص دیواره شکم، شش مطالعه مشاهده ای توصیه می کنند که فشار منفی باید در محدوده 70-100 میلی متر جیوه باشد.
VSD در مرحله ترمیم عیوب دیواره شکم انجام می شود. سه مطالعه مشاهده‌ای نشان داده‌اند که VSD را می‌توان در ترکیب با ترمیم نقص با استفاده از مواد مصنوعی (قابل جذب یا غیرقابل جذب) یا انتقال فلپ و پیوند پوست در طول ترمیم و بازسازی عیوب دیواره شکم استفاده کرد که می‌تواند میزان بقا را افزایش داده و زمان بهبودی را کوتاه‌تر کند.

پاسخ: از تماس مستقیم فوم های VSD با رگ های خونی باید اجتناب شود. استفاده از اسپیسرها با خود{1}}بافت یا مواد مصنوعی توصیه می‌شود و مشاهده دقیق ویژگی‌های زهکشی غیر قابل چشم پوشی است (درجه C).
در مجموع 8 مطالعه مشاهده ای شامل شد. اگرچه مواد PU دارای اندازه منافذ بزرگ و پتانسیل آسیب رساندن به عروق خونی و ایجاد خونریزی هستند، عوارض عروقی ناشی از VSD در عمل بالینی نادر است. خونریزی اغلب ناشی از خونریزی از بافت گرانولاسیون تازه است، اما خونریزی تاخیری به دلیل فرسایش دیواره عروقی پس از آسیب عروقی نسبتاً شایع است. خونریزی بعد از VSD عمدتاً به دلیل دو وضعیت است: اختلال انعقاد و قرار دادن دستگاه های VSD مستقیماً روی قلب یا عروق خونی در معرض دید به ویژه خون.
عروق پس از آناستوموز، که مکش ممکن است عروق خونی با دیواره نازک را مسدود کند و باعث خونریزی شود. یک مطالعه مشاهده ای نشان داده است که خونریزی های متعدد پس از درمان VSD در بیماران مبتلا به آناستوموز عروقی پروگزیمال رخ می دهد. برای جلوگیری از چنین خونریزی، باید یک مانع مصنوعی بین سطح زهکشی و فوم قرار داده شود تا از تأثیر بر انقباض زخم و مکش اگزودا جلوگیری شود. خونریزی شدید آئورت پس از اعمال VSD بر روی برش استرنوتومی در برخی موارد مشاهده شد که نشان دهنده پراکندگی
قبل از اعمال فشار منفی، قطعات روی زخم باید برداشته شوند. یک مطالعه همچنین نشان داده است که انسداد دستگاه VSD ممکن است باعث خونریزی فعال شود. یک مطالعه گذشته نگر بر روی 16 بیمار مبتلا به عفونت عمیق نخاعی، دو مورد خونریزی مرتبط با فشار منفی مداوم پس از جراحی را نشان داد.

پاسخ: هنگام استفاده از VSD، خطر آسیب روده باید کنترل شود (درجه B).
در مجموع 19 مقاله مربوط به آسیب روده ثانویه مربوط به VSD بعد از جراحی شکم وارد شد که 2 مورد RCT و 17 مطالعه گذشته نگر بودند.
اینکه آیا استفاده از VSD بعد از جراحی شکم می تواند منجر به آسیب ثانویه روده و افزایش بروز فیستول روده شود، بحث برانگیز است. در حال حاضر، تعداد فزاینده ای از مطالعات تایید کرده اند که استفاده از VSD باعث افزایش بروز فیستول روده نمی شود.
برای بیمارانی که قبل از جراحی فیستول روده ای نداشتند، بروز فیستول روده 1.6% e37% پس از VSD{2}} کمک TAC بود. در مطالعات آینده نگر، دو RCT میزان بروز فیستول های روده را در جراحی های TAC با استفاده از VSD و مش قابل جذب ثابت شده روی فاسیای شکم مقایسه کردند و تفاوت معنی داری پیدا نکردند. از میان پنج مطالعه مشاهده‌ای، پلودیس و همکاران. استفاده از VSD برای درمان ACS و
پریتونیت در 22 بیمار که سه نفر از آنها فیستول روده داشتند. نوساری و همکاران 148 20 بیمار ترومای شکمی را با VSD پس از جراحی تحت درمان قرار دادند که یکی از آنها فیستول ثانویه روده و یک نفر نکروز روده داشت. رائو و همکاران VSD در 29 بیمار پس از جراحی شکم اعمال شد و 6 مورد فیستول روده مشاهده شد.
با این حال، در یک مطالعه مشاهده‌ای آینده‌نگر روی 578 بیمار تحت عمل جراحی شکم، کارلسون و همکاران دریافتند که استفاده از VSD باعث افزایش بروز فیستول‌های روده یا نارسایی روده نمی‌شود؛ تطبیق نمونه در این مطالعه در مجموع 187 جفت بیمار را شامل می‌شود و آنالیز نتایج یکسانی را نشان می‌دهد. در یک مطالعه آینده‌نگر که نتایج بالینی مرتبط با سیستم درمان زخم با فشار منفی و تکنیک بسته‌بندی وکیوم بارکر را بررسی می‌کند که توسط چیتام و همکاران انجام شد،{5}} بیماران
تحت عمل جراحی شکم قرار گرفتند. 178 مورد با VSD تحت درمان قرار گرفتند که 13 مورد نکروز ایسکمیک گوارشی، 7 فیستول روده و 5 مورد انسداد روده داشتند. در بین 102
بیماران تحت درمان با تکنیک بسته بندی خلاء{0}بارکر، 3 نفر نکروز ایسکمیک دستگاه گوارش، 4 فیستول روده و هیچ انسداد روده ای نداشتند. نتایج استفاده از VSD و تکنیک بسته‌بندی خلاء{4}}بارکر تفاوت معنی‌داری نداشت. کلیف و همکاران دریافتند که استفاده از VSD همراه با بسته شدن مش{7}}فستول های روده ای را کاهش می دهد. در یک مطالعه گذشته نگر بر روی 108 بیمار تحت درمان جراحی پریتونیت منتشر شدید، Mutafchiyski و همکاران 146 دریافتند که بروز فیستول روده در گروه‌هایی که با VSD و لاپاراستومی فویل مش{11}درمان شده بودند، به ترتیب 8% و بدون علامت آماری 19 بود. در دو مطالعه دیگر توسط Bee و همکاران و Carlson و همکاران، بروز فیستول های روده بعد از VSD بیشتر از گروه فویل مش{17} بود، اما تفاوت معنی دار نبود.
پنج مطالعه مشاهده ای نشان داده اند که درمان زخم فشار منفی OA باعث افزایش بروز فیستول روده نمی شود. شیخ و همکاران 42 مورد درمان VSD را برای بازشدگی برش شکم و OA در طی 5 سال مشاهده کردند. نتایج نشان داد که تکنیک VSD ایمن بوده و هیچ
ارتباط مستقیم با بروز فیستول روده در یک مطالعه گذشته نگر که توسط Fieger etal انجام شد، بیماران با شکم باز تحت درمان VSD قرار گرفتند، 16 نفر فیستول روده داشتند. به طور مشابه، بیورک و همکاران. 98 یورو نشان داد که هیچ تفاوتی در بروز فیستول های روده ای بین گروهی که از VSD استفاده می کنند و گروهی که از کشش فاسیال با واسطه مش{6}} برای TAC استفاده می کنند پس از جراحی شکم وجود ندارد. یک مطالعه گذشته‌نگر که توسط Mintziras و همکارانش روی 43 بیمار مبتلا به پریتونیت ثانویه تحت درمان با VSD بعد از عمل انجام شد، 16 نفر فیستول‌های روده‌ای ایجاد کردند و تجزیه و تحلیل منحنی مشخصه عملکرد گیرنده (ROC) نشان داد که درمان VSD
به طور قابل توجهی بروز فیستول روده را زمانی که مدت زمان استفاده کمتر از 13 روز بود کاهش داد. در یک مطالعه گذشته نگر دو مرکزه روی 81 بیمار تحت لاپاراتومی که توسط آکوستا و همکاران انجام شد، نتایج هیچ ارتباطی بین تشکیل فیستول روده و درمان VSD نشان نداد. علاوه بر این، یک مطالعه گذشته نگر توسط مونتوری و همکاران. تفاوتی در بروز فیستول های روده ای بین استفاده از VSD و بسته فشار منفی اصلاح شده بارکر پس از جراحی شکم نشان نداد.
مکانیسم های آسیب روده ثانویه به VSD شکمی شامل موارد زیر است. (1) آسیب همراه با تغییرات پاتولوژیک شکمی یا سیستمیک، از جمله پریتونیت و دیورتیکولیت، ایسکمی مزانتریک 85، لاکتات خون شریانی بیشتر از نارسایی خون رسانی روده، نکروز پانکراس و دیورتیکولیت. 34،145،154 (2) آسیب ناشی از کاهش فشار خون. دو مطالعه مشاهده‌ای نشان داد که فشار منفی 17 کیلو پاسکال (125 میلی‌متر جیوه) دارای اثرات زهکشی عالی بود و آسیب کمی به روده کوچک وارد کرد. دو مطالعه مشاهده ای نشان داد که 10.6 کیلو پاسکال (80 میلی متر جیوه) فشار منفی بهینه برای پرفیوژن خون و رشد سلولی است. با این حال، تنظیم مقدار فشار منفی نیاز به بررسی بیشتر دارد. (3) آسیب ناشی از تحریک مستقیم مواد فوم، که با استفاده طولانی مدت از VSD و جایگزینی مکرر همراه است. 55 دو مطالعه مشاهده ای نشان داده است که کوتاه کردن فوم تا فاصله تقریباً 1 سانتی متری آناستوموز، قرار دادن امنتوم بزرگتر بین فوم و روده، اعمال پانسمان هیدروکلوئیدی Ag، و سوراخ های باز، پوشش پلاستیکی، سوراخ های پلاستیکی و روکش های پلاستیکی. کیسه) می تواند ضایعات خونریزی دهنده خالدار روده را کاهش دهد.

پاسخ: در هنگام استفاده از VSD، وقوع چسبندگی صفاقی باید تحت نظر باشد. چه زمانی
استفاده از VSD{0}}به کمک TAC، قرار دادن یک لایه پلاستیکی بین روده و دیواره شکم به کاهش چسبندگی و بهبود بسته شدن زودهنگام فاسیا (درجه C) کمک می‌کند.
در مجموع 9 مقاله، با هشت مطالعه گذشته نگر و یک اجماع خبرگان گنجانده شد.168
چسبندگی روده یک عارضه شایع پس از جراحی شکم است که میزان بروز آن تا 90% می باشد.169e173
چسبندگی صفاقی عمدتاً به چسبندگی غیرطبیعی بین دستگاه‌های روده، بین روده و صفاق، یا بین روده و اندام‌های داخل شکمی اطلاق می‌شود. عوامل پاتولوژیک، مانند التهاب صفاق، آسیب مکانیکی، ایسکمی بافتی، و لانه گزینی جسم خارجی، می‌توانند منجر به آسیب به سطح پریتوئن شوند. چسبندگی ها. تاثیر کاربرد داخل صفاقی VSD بر تشکیل چسبندگی صفاقی ثابت نشده است. یک مطالعه مشاهده ای توسط Magalini و همکاران. پیشنهاد کرد که استفاده از VSD برای افزایش تخلیه فیستول های گوارشی می تواند وسعت و دامنه چسبندگی روده را کاهش دهد و جراحی بعدی را تسهیل کند.
در جراحی‌های OA برای درمان بیماری‌هایی مانند ACS، استفاده از فناوری TAC با کمک VSD{0}}می‌تواند به طور موثر فشار داخل شکمی را کاهش دهد اما نمی‌تواند از ایجاد چسبندگی جلوگیری کند. چسبندگی روده و جمع شدن فاسیا ممکن است با طولانی شدن طول دهانه شکم رخ دهد. اگر دیواره شکم را نتوان زودتر بست، پیوند پوست باید در بالای بافت گرانولاسیون انجام شود تا یک فتق شکمی برنامه ریزی شده تشکیل شود. اجماع در مورد باز بودن شکم در تروما 2016 استفاده از یک لایه پلی پروپیلن را توصیه کرد.
لایه پلاستیکی بین VSD و اندام‌های داخل شکمی برای کاهش میزان چسبندگی روده، بنابراین بسته شدن فاسیال را تسهیل می‌کند و بروز عوارض مرتبط را کاهش می‌دهد.