【신청서식 제1호】 사업구분 신규창업 개발사업 ( ○ ) ※ 신규창업 개발사업 신청시에 한하여 작성 접수 번호1) 전산등록 접수일자 r&bd사업 기술사업화전문기업(ba) 신청서 과제명2) ba 신청법인 현황3) 법인명(한글) 법인등록번호 법인명(영문) 법인설립일 법인유형 사업자등록번호 업 종 자본금 억원 주소 홈페이지 전 화 fax 대표자4) 성명 주민등록번호 소속 전 화 직위 휴대전화 e-mail fax 기술의 이전 및 사업화 촉진에 관한 법률 및 동법 시행령, 시행규칙, 지식경제 기술혁신사업 공통운영요령 및 기술사업화 평가관리지침 등에 따라 r&bd사업에 참여하고자 ba신청서를 제출합니다. 20 년 월 일 (ba신청법인명) 대표이사 (인) 지식경제부장관 귀하 작성요령 ※ 본 서류는 신규창업 개발사업 신청시에 한하여 작성하시기 바랍니다. 1) 한국기술거래소 홈페이지에서 주요사항 전산등록 후 발급받은 “접수번호”를 기재 2) 사업화하려는 과제의 명칭을 구체적으로 기재 3) ba신청법인의 명칭, 대표자, 연락처, 법인유형(대학, 공공연구기관, 컨설팅기관, 기술지주회사, 창업보육센터, 테크노파크 등으로 구분), 업종 등을 기재 4) 대표자의 인적사항 및 연락처를 기재(직통전화 및 휴대전화 반드시 기재) * 작성 요령은 삭제할 것 i.ba 신청법인의 개요 1.법인정보 법인명(한글) 법인명(영문) 법인번호 법인설립일 법인구분 자본금 억원 사업자등록번호 법인결산월 월 홈페이지 주 생산품 상시종업원 수 명 (xxxx.xx.xx월기준) 주소 전화번호 팩스번호 대표 이사 성명 주민번호 대표이사 구분 1인대표( ), 공동대표( 명), 각자대표( 명) 임원정보 성명 직책 등기여부 최종 출신학교 경력 등기 미등기 법인연혁 1.설립이후 주요 변경 연혁 (자본금변경, 대표이사 변경, 합병, 분할, 포괄적 주식교환, 영업 양수양도, 수상경력 등의 변경 연혁) 2.법인 상호 변경 연혁 5%이상 주주의 주식소유 현황 ㅇ 1주당 액면금액 : 원 ㅇ 총 발행 주식수 : 주 〔2009년 1월 1일 기준〕 (단위: 주, %) 순위 주주명 보통주 우선주 합계 주식수 지분율 주식수 지분율 주식수 지분율 1 2 3 4 5 6 7 8 9 xxxx.xx.xx xxxx.xx