■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제19호의4서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 요양비 지급청구서 ([ ] 인공호흡기 [ ] 기침유발기) ※ 요양기관에 입원하여 요양급여와 요양비를 동일 치료 목적으로 지급받는 경우, 지급된 요양비는 환수될 수 있습니다. ※ 작성방법은 뒤쪽을 참고하시기 바라며, 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. (제1쪽) 접수번호 접수일 처리기간 즉시 [ ] 본인부담액 경감 대상자 「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목1)에 해당 [ ] 「국민건강보험법 시행령」별표 2 제3호라목2)에 해당 [ ] [ ] 희귀난치성질환자 산정특례대상(해당 시 등록번호 기재) 등록번호 ① 진료받은 사람 성명 연락처 (자택) 주민(외국인)등록번호 (휴대전화) ② 상병명 ③ 상병코드 ④ 진료구분 [ ] 입원 [ ]외래 ⑤ 처방전 발행 요양기관 명칭 요양기관 기호 ⑥ 처방전 발행일 ⑦ 인공호흡기 또는 기침유발기 청구기간 ~ ⑧ 인공호흡기 또는 기침유발기 준요양기관(대여업소) 상호/사업자등록번호 모델명 관리번호 ⑨ 진료받은 사람 외 청구인 가족 성명 주민등록번호 진료받은 사람과의 관계 연락처 (자택) (휴대전화) 준요양기관 상호 사업자등록번호 대표자 연락처 (업소) (휴대전화) ⑩ 인공호흡기 또는 기침유발기 계약금액 (월 대여금액) [ ]혼합형 [ ]압력형 [ ]볼륨형 원 ⑪ 기본소모품(공통) [ ] 1 세트 [ ] 2 세트 원 ⑫ 소모품 구입금액(판매금액) (㉮, ㉯ 중 하나 선택) 선택소모품 ㉮ [ ] 일반 일체형 커넥터 [ ] 1 개 [ ] 2 개 원 [ ] 일반 실리콘 튜브 연결형 커넥터 [ ] 1 세트 [ ] 2 세트 원 선택소모품 ㉯ [ ] 코마스크(nasal, pillow mask) [ ] 코입마스크(facial mask) [ ] 겔 원 [ ] 실리콘 원 ⑬ 수령 계좌 가입자 또는 피부양자 계좌 [ ] 준요양기관계좌 [ ] 진료받은 사람의 요양비등수급계좌 [ ] 금융기관명 계좌번호 예금주 성명 주민(외국인)등록번호 「국민건강보험법 시행규칙」 제23조에 따라 위와 같이 요양비 지급을 청구합니다. 년 월 일 ⑭ 청구인 (서명 또는 인) 전화번호 ( ) 진료받은 사람과의 관계: 진료받은 사람의 ( ) 국민건강보험공단 이사장 귀하 297㎜×