■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 보조기기 검수확인서 ※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞쪽) [ ] 장애인 등록 전 ① 진료받은 사람 건강보험증 번호 성명 주민(외국인)등록번호 집 전화번호 휴대전화번호 ② 장애 구분 장애유형(주장애) 세부유형 장 애 정 도 [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 중복장애유형(부장애) 세부유형 [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 ③ 보조기기 품목 구입일 구입처 구입가격 기타 의지ㆍ보조기 다리 의지 소모품 맞춤형교정용신발 자세보조용구 [ ]의지ㆍ보조기 기사 자격(면허)번호 성명 (서명 또는 인) [ ]작업치료사 업소관리번호 [ ]자세보조용구 업소 대표자 보청기 ([ ]18세 이하 양측) 착용 측 우[ ] 좌[ ] 양쪽[ ] 보청기 형태 평균순음청력역치 * 6분법[(a2b2cd)/6]에 따라 계산합니다.이 경우 a는 500hz, b는 1 hz, c는 2 hz, d는 4 hz입니다. 보청기 착용 전 (처방전 결과) 보청기 착용 후 (음장검사 실시) 우 좌 우 좌 말소리 명료도(%) % % % % ④ 검수 확인 (보조기기의 적합성 여부 등 검수한 내용을 구체적으로 적습니다) 위와 같이 보조기기를 검수합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) 담당의사 성명 (서명 또는 인) 면허번호 전문과목 전문의 자격번호 210㎜ × 297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (뒤쪽) 유의사항 1.검수확인서 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2.장애인 등록 전에 구입한 보조기기를 검수하는 때에는 [ ] 장애인 등록 전의 [ ]에 √ 표시를 합니다. ※ 장애인 등록 전에 구입한 보조기기(장애인 등록 이전 6개월 이내에 구입한 보조기기만 해당합니다)에 대한 급여비 지급은 「장애인복지법」에 따라 장애인으로 등록한 경우에만 청구할 수 있습니다. 3.의지 보조기 및 맞춤형 교정용 신발의 경우 담당 의사의 최종 검수확인 전에 반드시 해당 의지 보조기 및 맞춤형 교정용 신발을 제조 수리한 의지 보조기기사의 검수 확인을 받아야 합니다.다만