■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 보조기기(자세보조용구, 의지 보조기 등) 처방전 ※ 뒤쪽의 유의사항 및 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) [ ] 장애인 등록 전 ① 진료받은 사람 성명 주민(외국인)등록번호 집 전화번호 휴대전화번호 ② 장애 구분 장애유형(주장애) 세부유형 장 애 정 도 [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 중복장애유형(부장애) 세부유형 [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 척수손상 [ ]완전 [ ]불완전 ③ 처방 보조기기 [ ] 자세보조용구 [ ] 몸통 및 골반 지지대 [ ] 머리 및 목 지지대 [ ] 팔 지지대 및 랩트레이(lap tray) [ ] 다리 및 발 지지대 [ ] 이동식전동리프트 [ ] 욕창예방매트리스 [ ] 욕창예방방석 [ ] 맞춤형 교정신발류 [ ] 전방보행차 [ ] 후방보행차 [ ] 의지보조기 유형: [ ]우 [ ]좌 [ ] 다리 의지 소모품 ([ ] 우 / [ ]좌) [ ] 넓적다리 의지 소켓 교체 ([ ] 일반형/[ ] 실리콘형) [ ] 넓적다리 의지 실리콘라이너 교체 [ ] 종아리 의지 소켓 교체 ([ ] 일반형/[ ] 실리콘형) [ ] 종아리 의지 실리콘라이너 교체 [ ] 발목 의지 실리콘라이너 교체 ④ 검사 결과 자세 보조 용구 다리 맨손근력검사 우 ( )등급, 좌 ( )등급 큰동작기능 분류체계 (gmfcs) 영상의학 검사 코브각도 (cobb’s angle) ( 도 ) 척추앞굽음 ( 도 ) 척추뒤굽음 ( 도 ) 엉덩관절이동지수 (hip migration index) ( % ) 이동식전동리프트ㆍ욕창예방매트리스 수정바델지수(mbi) 검사 총 점 의자ㆍ침대 이동항목 점 다리 맨손근력검사 우 ( )등급, 좌 ( )등급 ⑤ 환자상태 및 진료소견(처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다) 위와 같이 보조기기를 처방합니다. ※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) 담당의사 성명 (서명 또는 인) 면허번호 전문과목 전문의 자격번호: 210㎜× 297㎜[백상지 80g/㎡] (뒤쪽) 유의사항 1.처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2.등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해