[양식 제19호] 사 망 신 고 서 ( 년 월 일) ※ 신고서 작성 시 뒷면의 작성 방법을 참고하고, 선택항목에는 ‘영표(○)’로 표시하기 바랍니다. ① 사 망 자 성명 *한글 (성) / (명) 성별 *주민등록번호 - 한자 (성) / (명) 남 여 등록기준지 *주소 세대주관계 의 *사망일시 년 월 일 시 분 (사망지 시각: 24시각제로 기재) *사망장소 장소 구분 주택 의료기관 사회복지시설(양로원, 고아원 등) 공공시설(학교, 운동장 등) 도로 상업서비스시설(상점, 호텔 등) 산업장 농장(논밭, 축사, 양식장 등) 병원 이송 중 사망 기타( ) ② 기타사항 ③ 신 고 인 *성명 또는 서명 주민등록번호 - *자격 동거친족 비동거친족 동거자 *관계 기타(보호시설장/사망장소관리자 등) 주소 *휴대전화번호 등 - 이메일 ④ 제출인 성명 주민등록번호 - ※ 타인의 서명 또는 인장을 도용하여 허위의 신고서를 제출하거나, 허위신고를 하여 가족관계등록부에 실제와 다른 사실을 기록하게 하는 경우에는 형법에 의하여 처벌받을 수 있습니다.눈표(*)로 표시한 자료는 국가통계작성을 위해 통계청에서도 수집하고 있는 자료입니다. ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ※ 아래 사항은 「통계법」 제24조의2에 의하여 통계청에서 하는 인구동향조사입니다.「통계법」제32조 및 제33조에 의하여 성실응답의무가 있으며 개인의 비밀사항이 철저히 보호되므로 사실대로 기입하여 주시기 바랍니다. ※ 첨부서류 및 사망자의 국적은 국가통계작성을 위해 통계청에서도 수집하고 있는 자료입니다. 인구동향조사 ㉮ 최종졸업학교 학력 없음 초등학교 중학교 고등학교 대학(교) 대학원 이상 ㉯ 혼인상태 미혼 배우자 있음 이혼 사별 ※ 아래 사항은 신고인이 기재하지 않습니다. 읍면동접수 가족관계등록관서 송부 가족관계등록관서 접수 및 처리 년 월 일 (인) 작 성 방 법 ※ 사망신고서는 1부를 작성 제출하여야 합니다. ① 사 망 자 ㆍ등록기준지: 해당자가 외국인인 경우에는 그 국적을 기재합니다. ㆍ주민등록번호:해당자가 외국인인 경우에