자의 성과 본의 변경허가 심판청구서 인지액 5, 원 × 사건본인 수 청 구 인 성명 : (☎ : ) 주민등록번호 : 주소 : 송 달 장소 : 사건본인 성명 : 주민등록번호 : 주소 : 등 록 기준지 : 사건본인 성명 : 주민등록번호 : 주소 : 등 록 기준지 : 청 구 취 지 사건본인(들)의 성을 “ (한자 : )”으로, 본을 “ (한자 : )”로 변경할 것을 허가한다.라는 심판을 구함 청 구 원 인 1.사건본인의 가족관계 등 (해당 안에 √ 표시, 내용 추가) 가.사건본인은 (친부 )과(와) (친모 )사이에 출생한 자입니다. 친부의 주소는 ( )입니다. 나.(친부 )과(와) (친모 청구인 )는(은) ( 20...) 이혼하였습니다. ( )는(은) ( 년 월 일) 사망하였습니다. ( )는(은) ( 년 월 일) 사건본인을 입양하였습니다. 2.성과 본의 변경을 청구하는 이유 (해당 안에 √ 표시, 내용 추가) 사건본인이 현재의 성과 본으로 인하여 학교나 사회생활 등에서 많은 어려움을 겪고 있으므로 사건본인의 복리를 위하여 다음과 같이 청구합니다. (친모 청구인 )과(와) (20...) 혼인하여 사건본인의 계부가 된 ( )의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다. 어머니의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다. 양부의 “성”과 “본”으로 바꾸고 싶습니다. 위 각 경우에 해당하지 않는 경우의 이유(별지에 서술식으로 기재) 첨 부서 류 1.청구인의 진술서, 가족관계증명서(상세), 혼인관계증명서, 주민등록표등(초)본 각 1통 1.사건본인의 범죄경력 수사경력조회 회보서(성년자인 경우) 1통 1.사건본인이 초등학교 4학년 이상일 경우 사건본인의 진술서 1통 1.자녀(사건본인)의 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세), 주민등록표등(초)본 각 1통 (청구인과 사건본인의 주소지가 같은 경우에는 1통만 제출하면 됩니다) 1.동의서 및 인감증명서(친부, 계부) 각 1통 1.입양관계증명서(사건본인이 입양된 경우) 1통 ※ 친부가 사망한 경우-제적등본(xxxx.xx.xx.까지 사망신고한 경우) 또는 폐쇄가족관계등록부에 따른 기본증명서(상세), 가족관계증명서(상세) 각 1통 20... 청구인 : (서명 또는 날인) 서울○○법원 귀중 ☞ 유의사항 1.관할법원은 사건본인