장기요양기관 변경지정 신청서 양식은 어떻게 작성하나요?

장기요양기관 변경지정 신청서 양식은 필요한 정보를 체계적으로 정리하여 제출할 수 있도록 돕습니다. 문서를 다운로드하여 작성 후, 필요한 서류와 함께 제출하면 됩니다.

장기요양기관 변경지정 신청서 제출 시 주의사항은 무엇인가요?

신청서를 작성할 때는 색상이 어두운 란은 비워두고, 해당되는 곳에 √표를 해야 합니다. 또한, 변경된 사항의 정확한 변경일을 기재하는 것이 중요합니다.

장기요양기관 변경지정 신청서 양식을 다운로드하면 어떤 이점이 있나요?

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본문 내용

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제19호의2서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 장기요양기관 변경지정 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 7일 장기요양 기관의 장 ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 (전화번호: ) ④ 장기요양기관명 ⑤ 장기요양기관기호 ⑥ 전화번호 ⑦ 변경사항 [ ]시설현황 [ ]인력현황 [ ]장기요양급여의 종류 [ ]장기요양급여의 형태 ⑧ 변경내역 변경 전 변경 후 변경일 「노인장기요양보험법」 제33조 및 같은 법 시행규칙 제25조에 따라 위와 같이 변경지정을 신청합니다. 년 월 일 신청인(대표자) (서명 또는 인) 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하 신청인 제출서류 장기요양기관지정서 수수료 없 음 210mm×297mm[백상지 80g/㎡] (뒤 쪽) 작성방법 및 유의사항 ① ③: 장기요양기관의 장의 성명, 생년월일, 주소를 적습니다. ④ ⑥: 장기요양기관명, 장기요양기관기호, 전화번호를 적습니다. ⑦: 해당하는 변경사항에 √표합니다. ⑧: 변경된 항목의 정확한 변경일을 적습니다. <첨부서류> 시설현황: 장기요양기관의 시설현황에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 3 또는 xxx-xxx의 시설(변경)현황 서식에 적습니다. 인력현황: 장기요양기관의 직원에 대한 변경사항 발생 시 상세내역을 별지 제19호서식 중 첨부서류 2의 인력(변경)현황 서식에 적습니다. 처 리 절 차 변경지정 신청서 제출 접수 및 검토 지정서 발급 지정서 수령 신청인 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 처 리 기 관 (특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ 시ㆍ군ㆍ구) 신청인