■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제63호서식] 물질안전보건자료 비공개 [ ] 승인 [ ] 연장승인 신청서 ※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(앞쪽) 접수번호 접수일시 처리일 처리기간 1개월(2주) 신청인 ①선임인 [ ]해당 신고번호( ) [ ]비해당 사업장명 대표자 ②업종 사업자등록번호(법인등록번호) 근로자 수 소재지 (전자우편주소: ) 전화번호 팩스번호 ③구분 [ ] 제조 [ ] 수입 [ ] 연구개발용 [ ] 비연구개발용 ④제품명 ⑤제품 내 모든 구성성분의 명칭ㆍ함유량 및 신청 여부 등 물질안전 보건자료 대상물질 해당 여부 명칭(cas no.) 함유량 건강ㆍ환경유해성 및 물리적 위험성 정보 신청 여부 신청 여부 [ ]해당 [ ]비해당-[ ]해당없음 [ ]자료없음 1. [ ]신청 [ ]비신청 [ ]신청 [ ]비신청 [ ]해당 [ ]비해당-[ ]해당없음 [ ]자료없음 2. [ ]신청 [ ]비신청 [ ]신청 [ ]비신청 [ ]해당 [ ]비해당-[ ]해당없음 [ ]자료없음 3. [ ]신청 [ ]비신청 [ ]신청 [ ]비신청 [ ]해당 [ ]비해당-[ ]해당없음 [ ]자료없음 4. [ ]신청 [ ]비신청 [ ]신청 [ ]비신청 -제품 내 모든 구성성분의 수: 종-물질안전보건자료대상물질에 해당하는 구성성분의 수: 종-신청하는 구성성분의 수: 종 ⑥대체자료 대체명칭 대체함유량 1. 2. 3. ※ 비공개를 신청하는 명칭 및 함유량에 대하여만 작성 ⑦제품의 건강ㆍ환경유해성 및 물리적 위험성 정보 ⑧기승인 정보 ※ 최초로 승인받은 물질안전보건자료의 승인번호 및 승인기간 기재(연장승인 신청서인 경우만 기재) 「산업안전보건법」 제112조제1항 및 같은 법 시행규칙 제161조에 따라 물질안전보건자료 비공개 [ ]승인 [ ]연장승인을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국산업안전보건공단 이사장 귀하 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)] (뒤쪽) 붙임 서류 1.제품 내 비공개하고자 하는 구성성분의 명칭 및 함유량이「부정경쟁방지 및 영업비밀 보호에 관한 법률」 제2조제2호에 따른 영업비밀에 해당함을 입증하는 자료(연구개발용인 경우 제외) 2.제품의 물질안전보건자료 3.제품 내 비공개하고자 하는 구