■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제82호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 실업인정(국민연금 가입기간 추가 산입)신청서 ※ 3쪽의 작성방법을 읽고 1쪽 및 2쪽 모두 작성하기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (3쪽 중 1쪽) 접수번호 접수일시 처리기간 5일 신청인 (수급자격자) ①성명 ②주민등록번호 - ③주소 [휴대전화번호(없는 경우 전화번호): ] ④지정된 출석일(실업인정일) ⑤실업인정대상기간 ⑥지급계좌 신규신청[ ] 변 경 [ ] 은행명: 예금주: 계좌번호:※ 계좌가 압류되어 있다면, 압류방지 전용통장을 발급받아서 적습니다. ⑦실업인정대상기간중의취업사실등 확인 근로사실 및 소득발생 없음[ ] 있음[ ] 근로 또는 소득 내용 [ ] 근로날짜 [ ] 소득금액 [ ] 소득예정금액 [ ] 사업자등록 (자영업개시) [ ] 없음 [ ] 있음 (등록일(시작일): 사업내용: ) 산재휴업급여 [ ] 없음 [ ] 있음 (수급기간: ) ⑧실업인정대상기간중의재취업활동확인 구직활동 일자 업체명 전화번호 직종 구직방법 구직활동 결과 자영업 준비활동 취업(예정)내역 [ ] 취직 [취직(예정)일: 회사명: 전화번호: ] [ ] 자영업 [시작(예정)일: 사업내용: ] 구직활동 외활동사항 내용 [ ] 고용센터 집체교육 [ ] 직업지도 참여(취업특강 등) [ ] 집단상담 프로그램 [ ] 직업훈련 수강 [ ] 취업확정자 [ ] 사회봉사활동 참여자 [ ] 부당해고 구제신청자 [ ] 재취업활동 없는 자 [ ] 기타 [ ] ⑨구직급여 지급 결정 시 통지 방법 ※ 전자우편 등으로 통지 받기를 희망하는 경우 [ ] 휴대전화 문자메시지 [ ] 전자우편(이메일: ) 「고용보험법」 제44조제2항ㆍ제3항ㆍ제69조의9ㆍ제77조의5제2항ㆍ제77조의10제2항, 같은 법 시행령 제63조ㆍ제66조ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제84조ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 실업인정을 신청하며, 위 내용이사실임을 확인합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하 ☞ 2쪽에 추가 작성란 있습니다.※아래의 난은 작성하지 않습니다. 실업인정 유형 [ ] 실업인정일 변경 [ ] 증명서에 따른 실업인정 [ ]