사 건 ○○카타○○호 원고 (1) 이원고 (주민등록번호 : ) 서울시 성동구 아차산로 123 (우 : 12345) 전화번호 : 010-1234-5678 원고 (2) 김원고 (주민등록번호 : ) 경기도 성남시 분당구 정자일로 123 (우 : 23456) 전화번호 : 010-2345-6789 원고 (3) 박원고 (주민등록번호 : ) 서울시 성동구 아차산로 123 (우 : 12345) 전화번호 : 010-1234-5678 소송대리인 ○○법무법인 변호사 이변호 (주민등록번호 : ) 서울시 종로구 서린동 123 (우 : 34567) 전화번호 : 010-2345-6789 피 고 ○○화재해상보험 주식회사 서울시 성동구 아차산로 123 (우 : 12345) 전화번호 : 010-1234-5678 위 사건에 관하여 원고들 소송대리인은 주장사실을 입증하기 위하여 다음과 같이 신체감정촉탁을 신청합니다. 1. 피감정인 : 김감정 (주민등록번호 : ) 서울시 성동구 아차산로 123 (우 : 12345) 2. 감정과목 : 신경정신과, 재활의학과 3. 감정사항 : 별지와 같음 4. 첨부서류 20 년 월 일 사고와 관련하여 가) 진단서 6부 나) 교통사고사실확인원 1부 20 년 월 일 원고들의 소송대리인 ○○법무법인 담당변호사 : (인) ○○지방법원 귀중 감 정 사 항 1. 피감정인이 20 년 월 일 : 58경 입은 상해에 관하여 가. 피감정인의 病歷(병력) 및 치료경과 나. 이 사건 사고 전의 기왕증 유무 및 그 내용 2. 피감정인의 현증상 가. 자각증상의 내용, 특히 심리적 요인에 의한 증상이 내포되었다면 그 내용 나. 타각증상의 내용 다. 위 증상이 이 사건 사고로 인하여 발생한 증상인지, 기왕증과 합하여 생긴증상인지 라. 치료가 종결된 여부, 향후치료가 필요하다면 그 치료의 내용, 치료시간 및 기간, 소요치료비 예상액 투약이 필요한 경우 약품의 종류 및 그 가액 3. 후유증 가. 피감정인이 과거, 장래의 모든 치료를 받은 후 후유증은 영구적인지 한시적인지 여부, 영구적인 후유증의 구체적 내용 또는 한시적 경우 그 개선가능한 조치의 내용, 기간과 비용 나. 후유증은 평균여명에 영향을 미치는지 영향이 있다면 예상여명기간 또는 예상여명 단축기간 및 그 근거자료 다. 기왕증이 있었다면 이것이 위 후유증에 미치는 영향과 기여도는 몇 %인지 4. 피감정