[붙임 1] 헬스케어 vr/ar 제품 시장 진출 지원 사업 신청서 (접수번호 : ) 업체명 대표자 (주민번호) 홍길동 -****** 사업자번호 (법인번호) ( ) 개업 년월일 사업의 종류(업태) 제조업 사 업 의 종 목 자가진단기기 소재지 본사 : (우) 공장 : (우) 상시 종업원수 명 본사업 책임자 직책 : 성명 : 전화 (fax) e-mail 휴대전화 주요생산품목 최근1년간수출액 천불 최근1년간 매출액 백만원 지원 분야 지원 분야 임상시험 지원 품목 (예시)만성질환자 자가진단용 기기 추진 목표(내용) 및 일정-필수 기재 바람 추진 일정 추진 목표 및 내용 17.11 기술 상담 및 시료 제출 17.11 ~ 18.01 시험 평가 18.02 ~ 18.04 임상 평가 신청내용 ( 3페이지 이내로 작성 ) 제품명 상세 설명 해당 제품에 대한 상세 설명 기술 (제품 특성, 사용목적, 용도 등) 제품 기술력 및 경쟁력 해당 제품의 완성도, 제품 기술력 및 경쟁력 등을 중심으로 작성 (인증, 특허 등) 지원 필요성 (시급성) 해당 제품의 수출 시, 해외수출 지원의 필요성 등을 서술 (목적 및 목표, 애로사항 등) 수행역량 및 (인허가 추진 경험 등) 본 사업의 수행 담당인력, 경영상태, 시장진출 의지 등을 서술하고 본 사업 이전에 취득한 제품 인증에 대한 정보 기술.없는 경우, 회사가 보유한 인증에 대해서 작성. 시장성 및 기술력 시장 진입 가능성 및 시장 수요예측 등을 서술 (국내외시장 상황, 사업 및 시장규모, 성장성, 부가가치 창출 등) ※ 근거자료 정량화 및 그림, 표로 도식화 가능 기대 효과 해당 제품 지원 시, 해당 기업 및 국가에 미치는 경제적 효과 등을 기술 (결과 활용, 예상실적 및 매출, 수출증대 등) * 공고문의 평가항목을 참조하여 기재 (항목추가 가능) 「헬스케어 vr/ar 제품 시장 진출 지원 사업」에 참여하고자 신청서를 제출합니다. 첨 부 1.개인(신용)정보의 제공 및 활용 동의서 1부(양식 제공) 2.사업자등록증 사본 1부 3.중소/중견기업 확인서 1부 4.국세/지방세 완납증명서 1부 5.최근년도 재무제표 1부 6.관련 인증서 및 제품 카탈로그 1부 ※ 첨부서류 등 관련문서의 허위제출(기재)등 부당한 방법으로 지급받은 금액(지원내용 포함)은