<붙임양식> 시 설 공 사 준 공 실 적증명서 (pq심사기준 별표2의 1.시공경험평가 ‘가’목 관련) Ⅰ.일반적인사항 1)공사명 2)발주기관 (발 주 자) xxx-xxx) 공사위치 3)시공자 (대 표) xxx-xxx)회사명 xxx-xxx)등록번호 xxx-xxx)대표자 xxx-xxx)영업소재지 3-5)전화번호 4)계약 및 준공 (장기계속 또는 계속비 공사는 총공사 기준 작성) 4) 총 공 사 기 준 4) 년 차(금차) 공 사 기 준 4-1) 계약일자 4-4)공사금액 (준공＋관급) 4-1) 계약일자 4-4)공사금액 (준공＋관급) 4-2) 착공일자 4-5) 준공금액 4-2) 착공일자 4-5) 준공금액 4-3) 준공일자 4-6) 관급금액 4-3) 준공일자 4-6) 관급금액 5) 공사 성질 건설공사 신규공사( ), 확장공사( ), 개ㆍ보수공사( ) ※해당란에 ○표 전기,통신 설치(신설, 증설, 이설, 개설)공사, 보수공사( ) ※해당란에 ○표 6)공동도급여부 공동이행방식( ), 분담이행방식( ), 단독도급( ) ※해당란에 ○표 7)실적의 종류 개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리( ), 품질,공사관리( ), 시운전( ), 기자재제작설치( ), 기자재설치( ), 기타( ) ※해당란에 ○표 Ⅱ.시공실적의 내용 ＊ 공동수급체 구성원별로 구분 작성 구 분 시 공 자 (대표) 시 공 자 시 공 자 1) 회사명 2) 대 표 (인) (인) (인) 3) 공사금액 지분율: % 지분율: % 지분율: % xxx-xxx)준공금액 xxx-xxx)관급금액 4) 전체공사 시공규모 : 구체적인 시공물량 표시 ※ 구체적으로 공사내용을 기재 5)시공회사별 실적공종 또는 pq공종 시공규모, 방법(공법) 6)시공회사별 실적공종 또는 pq공종의 금액 6-1)시공회사별 실적공종 또는 pq공종의 준공금액 6-2)시공회사별 실적공종 또는 pq공종의 관급금액 7)하도급 내용 ＊하도급자별로 구분작성(전문건설업자에게 하도급 한 경우 는 해당 없음으로 표기) 7-1)하도급자 7-2)하도급공사 규모 및 내용 7-3)하도급금액 (준공＋관급) Ⅲ.붙 임 1) 기타 실적내용을 증명할 수 있는 서류 위와 같이 공사(총공사) 준공실적이 있음을 증명하여 주시기 바랍니다. 200... 귀하 주소 : 회사명 : 대 표 : (인) 위 내용을 증명함 (발급기관명) (인) ※ 주 : 1) 기재란이