어린이 생활환경 조사서 어 린 이 성 명 성 명 성 명 성 명 생년월일 생년월일 생년월일 성별 성별 성별 □ 남 □ 여 □ 남 □ 여 □ 남 □ 여 어 린 이 현주소 현주소 현주소 현주소 보 호 자 성 명 성 명 성 명 성 명 보 호 자 근무처 근무처 근무처 근무처 보 호 자 전 화 전 화 전 화 전 화 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 집 ( ) 직장 ( ) 보 호 자 긴급연락처 긴급연락처 긴급연락처 긴급연락처 입 학 전 의 상 황 발 육 상 황 낳은곳 낳은곳 자란곳 자란곳 출산시 부모연령 출산시 부모연령 출산시 부모연령 출산시 부모연령 입 학 전 의 상 황 발 육 상 황 출 산 출 산 □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) □ 정상 □ 이상 □ 조산 ( 개월) 낳았을 때 체중 ( kg) 낳았을 때 체중 ( kg) 낳았을 때 체중 ( kg) 낳았을 때 체중 ( kg) 낳았을 때 체중 ( kg) 낳았을 때 체중 ( kg) 낳았을 때 체중 ( kg) 입 학 전 의 상 황 발 육 상 황 주로양육한 사람 주로양육한 사람 주로양육한 사람 주로양육한 사람 입 학 전 의 상 황 발 육 상 황 젖 젖땐시기 ( 개월) 젖땐시기 ( 개월) 젖땐시기 ( 개월) 젖땐시기 ( 개월) 젖땐시기 ( 개월) 젖땐시기 ( 개월) 젖땐시기 ( 개월) 입 학 전 의 상 황 발 육 상 황 발 육 걷기시작 (생후 년 개월) 건강상태 (□ 건강. □ 보통. □ 허약) 걷기시작 (생후 년 개월) 건강상태 (□ 건강. □ 보통. □ 허약) 걷기시작 (생후 년 개월) 건강상태 (□ 건강. □ 보통. □ 허약) 걷기시작 (생후 년 개월) 건강상태 (□ 건강. □ 보통. □ 허약) 걷기시작 (생후 년 개월) 건강상태 (□ 건강. □ 보통. □ 허약) 걷기시작 (생후 년 개월) 건강상태 (□ 건강. □ 보통. □ 허약) 걷기시작 (생후 년 개월) 건강상태 (