■ 인적사항 ■ 고객 개인사항 ■ 피부상태 진단 ■ 피부특성 및 사용목적 ■ 스킨케어 스케쥴(총 회) 20 년 월 일 작성자 : (인) ■ 수술계획 & Remark■ 수락증 ■ 수술동의서 ○○성형외과 성형외과문진표 성 명 성 별 초진일 주민등록번호 연락처 E-mail 주 소 1. 수술을 받으신 적이 있나요? □ 예 □ 아니오 2. 질병을 일으키신 적 있나요? □ 예 □ 아니오 3. 정기적으로 복용하시는 약이 있나요? □ 예 □ 아니오 4. 특별한 알레르기 반응이 있나요? □ 예 □ 아니오 5. 레이저 또는 화학적 필링을 받으신 경험이 있나요? □ 예 □ 아니오 6. 얼굴이 붉어지거나 햇볕에 잘 타시는 편인가요? □ 예 □ 아니오 7. 자기의 얼굴이 예민하다고 생각하시나요? □ 예 □ 아니오 8. 운동을 자주 하시나요? □ 예 □ 아니오 □ 수 분 □ 색소침착 □ 모세혈관 확장 □ 여드름 □ 예 민 □ 노 화 □ 흉 터 □ 기 타( ) □ 기 미 □ 주근깨 □ 검버섯 □ 노화 □ 잔주름 □ 여드름 □ 넓은모공 □ 보톡스 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 * 고주파, 필링, 미백, MTS, IPL, 프락셀, 제모, 두피케어, 더마쉐이프 본인은 본인의 수술 전과 후 사진을 하기의 목적에 사용함을 수락하여 어떤 이의도 제기 하지 않을 것임을 허락합니다. 1. 의사대상 교육자료, 병원 실내 광고 2. 상가, 인터넷, 신문, 잡지, 책 게시 동의자 : (인) 수술에 대한 방법, 가능한 합병통증에 대해 충분한 설명을 듣고 수술에 동의