소비자피해 상담신청서 접수일자 20 년 월 일 20 년 월 일 접수번호 피 해 자 성 명 성별/연령 피 해 자 주 소 피 해 자 직 업 연락처 해당업체 상 호 해당업체 주 소 해당업체 연락처 피해대상 제품군 제품명 피해일시 (시점) 피해내용 (육하원칙) 소 비 자 요구사항 상 대 방 주 장 접수일자 20 년 6월 25일 20 년 6월 25일 접수번호 20 0625001 피 해 자 성 명 박지영 성별/연령 여 / 28세 피 해 자 주 소 대구광역시 중구 서성로 56-7 대구광역시 중구 서성로 56-7 대구광역시 중구 서성로 56-7 피 해 자 직 업 학생 연락처 010-9876-5432 해당업체 상 호 가나화장품 가나화장품 가나화장품 해당업체 주 소 대구광역시 동구 동대로 1234 대구광역시 동구 동대로 1234 대구광역시 동구 동대로 1234 해당업체 연락처 053-123-4567 053-123-4567 053-123-4567 피해대상 제품군 화장품 제품명 에이지 리프트 크림 피해일시 (시점) 20 년 6월 20일 20 년 6월 20일 20 년 6월 20일 20 년 6월 20일 피해내용 (육하원칙) - 피부알레르기 발생 : 제품을 사용한 후 피부에 발진과 가려움증이 생겼음. - 제품 품질 불량 : 제품 용기 뚜껑이 파손되어 사용이 불편함. - 부적절한 광고 : 제품 광고와 실제 효과가 다르다고 느낌. - 피부알레르기 발생 : 제품을 사용한 후 피부에 발진과 가려움증이 생겼음. - 제품 품질 불량 : 제품 용기 뚜껑이 파손되어 사용이 불편함. - 부적절한 광고 : 제품 광고와 실제 효과가 다르다고 느낌. - 피부알레르기 발생 : 제품을 사용한 후 피부에 발진과 가려움증이 생겼음. - 제품 품질 불량 : 제품 용기 뚜껑이 파손되어 사용이 불편함. - 부적절한 광고 : 제품 광고와 실제 효과가 다르다고 느낌. - 피부알레르기 발생 : 제품을 사용한 후 피부에 발진과 가려움증이 생겼음. - 제품 품질 불량 : 제품 용기 뚜껑이 파손되어 사용이 불편함. - 부적절한 광고 : 제품 광고와 실제 효과가 다르다고 느낌. 소 비 자 요구사항 - 피부 알레르기로 인한 피부 진단 및 치료 요청 - 제품 품질 불량으로 인한 제품 교환 요청 - 광고에 대한 공정거래위원회 신고 및 조사 요청 - 피부 알레르기로 인한 피부 진단 및 치료