■ 성 명 : ■ 나 이 : (1) 다이어트에 관한 기본질문사항입니다. 1. 어떻게 알고 오셨나요? (1.지인의소개 2.소문듣고 3.인터넷검색 4.안내광고물 5.지나가다) 2. 다이어트를 하는 직접적인 이유가 있다면? 3. 원하시는 체중은? 4. 목표체중까지 생각하는 다이어트 기간은? 5. 가장 빼고 싶은 부위는? (1.복부 2.허벅지 3.종아리 4.팔뚝 5.등 6.기타) 6. 한의원 방문 가능 횟수는? (1.시간없음 2.한달 2회 정도 3.일주1회 4.1주 2회 5.1주 3회이상) 7. 직업을 구체적으로 적어주세요. 8. 퇴근시간과 근무시간을 적어주세요. (2) 기타 체중에 영향을 미치는 요소 1. 최근체중변화를 적어주세요(예 : 학생때 48kg 30대부터 70kg유지해서 현재까지) 2. 변비가 있으신가요? (1.없다 2.가끔 3.심한편이다 4.아주 심하다) 3. 몸이 붓는편인가요? (1.안부음 2.가끔 3.심하게 부음) 4. 물을 많이 드시는 편인가요? (1.별로 안마신다 2. 보통 3. 많이 마신다.) 5. 평소에 물 이외에 마시는것이 있다면 적어주세요. (1.커피 2.음료수 3.차 4.그외) 6. 커피를 마시고 잠을 못이룬적이 있으신가요? (1.없다 2.가끔 3.자주 4.항상) 7. 우유를 마시고 설사가 난적이 있으신가요? (1.없다 2.가끔 3.자주 4.항상) 8. 스트레스가 심할 때 먹는 것으로 푼 적이 있으신가요? (1.없다 2.가끔 3.자주 4.항상) 9. 가족중에 비만이신분이 계신가요? (1.많다 2. 보통이다. 3,없다) 10. 현재복용하는 약물이 있다면 적어주세요. (1.혈압약 2.당뇨약. 3.호르몬제 4.영양제 5.피임약 6.그외( ) (3) 공급하고 있는 에너지와 관련 1. 식 사 아침식사는 어떻게 해결하시나요?( 1. 안먹는다 2. 간단히 해결 3. 꼭 챙겨먹는다 ) 점심식사는 어떻게 해결하시나요?( 1. 안먹는다 2. 사먹는다 3. 집에서 혹은 도시락 ) 저녁식사는 어떻게 해결하시나요?( 1. 안먹는다 2. 사먹는다 3. 집에서 혹은 도시락 ) 2. 식사스타일은?( 1. 빨리 먹는 편이다 2. 남들과 비슷하다 3. 천천히 꼭꼭 씹어먹는다 ) 3. 식사외에 간식으로 드시는 것이 있다면? 4. 자주 많이 드시는 음식에 동그라미를 해 주세요 한식, 양식, 분식 /// 육식, 채식, 콩, 두부, 생선, 우유, 치즈, 해산물/// 빵,