선택진료 신청서 양식은 어떻게 작성하나요?

선택진료 신청서 양식은 환자의 기본 정보와 원하는 진료과목, 담당 의사를 선택하는 항목으로 구성되어 있습니다. 이 양식을 통해 체계적으로 정보를 정리하여 의료기관에 제출할 수 있습니다.

진료 및 선택진료 신청서의 주요 내용은 무엇인가요?

진료 및 선택진료 신청서는 환자 정보 입력, 선택진료 의사 선택, 추가 비용 안내 등으로 구성되어 있습니다. 이를 통해 환자는 원하는 진료를 보다 명확하게 계획할 수 있습니다.

선택진료 신청서를 사용하는 이유는 무엇인가요?

선택진료 신청서는 환자가 원하는 진료를 신청할 수 있도록 돕고, 의료법에 따른 추가 비용 안내를 포함하여 환자와 의료기관 간의 절차를 명확히 합니다. 이를 통해 보다 나은 진료를 받을 수 있습니다.

자주 묻는 질문을 확인해 보세요

선택진료 신청서 양식은 어떻게 작성하나요?
진료 및 선택진료 신청서의 주요 내용은 무엇인가요?
선택진료 신청서를 사용하는 이유는 무엇인가요?

본문 내용

진료 및 선택진료신청서 진 료 과 : 작 성 자 : 일자 : 20 년 월 일 등록번호 ※처음 오신 분은 등록번호를 작성하지 마십시오. 환자성명 주민등록번호 주소 전 화 휴 대 폰 이 메 일 진 료 과 목 선 택 진 료 의 사 의료법 제46조1항 및 선택진료에 관한 규칙 제2조의 규정에 의하여 위와 같이 선택진료를 신청합니다. 20 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) (환자와의 관계 : ) ○○○○병원장 귀하 ※참고사항 1.환자 또는 그 보호자가 선택진료를 담당하는 의사를 선택하여 진료 받을 경우의 추가비용(선택 진료의사와 그 의사가 의뢰하는 진료지원과 선택 진료의사가 실시하는 검사료, 영상진단료 등)은 전액 본인이 부담합니다. 다만, 선택진료를 담당하는 의사가 아닌 의사에게 진료를 받을 경우에는 추가비용을 부담하지 아니합니다. 2.환자나 그 보호자는 선택진료를 변경 또는 해지할 수 있습니다. 3.추가비용(선택진료비)항목과 금액은 선택진료 기관의 장이 정하여 게시 또는 비치한 내용에 의합니다.