장기요양급여 제공자료 신청서 양식 작성법은 무엇인가요?

장기요양급여 제공자료 신청서는 폐업이나 휴업 시 필요한 서류로, 신청구분, 기관 정보, 보관 계획 등을 체계적으로 작성해야 합니다. 이 서식을 통해 법적 요구사항을 충족하고 자료를 안전하게 관리할 수 있습니다.

장기요양급여 제공자료 신청서의 필수 항목은 무엇인가요?

신청서에는 기관기호, 대표자 성명, 폐업일 또는 휴업기간, 보관 계획, 제공자료 목록 및 수량 등의 필수 항목이 포함됩니다. 이 양식을 통해 필요한 모든 정보를 체계적으로 정리할 수 있습니다.

장기요양급여 제공자료 신청서를 다운로드하면 어떤 이점이 있나요?

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본문 내용

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제36호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바랍니다. (제1쪽 앞면) 접수번호 접수일 처리기간 7일 ① 장기요양 기관 (신청인) 기관기호 기관명 대표자 성명 전화번호 폐업일 또는 지정 유효기간 만료일 휴업기간 ② 자체보관계획 보 관 기간 보 관 장소 보 관 책 임 자 성명 전화번호 ③ 장기요양급여 제공자료 목록 및 수량 단위: 명ㆍ권ㆍ매ㆍ개 구분 공단이관ㆍ자체보관( )명( )권( )매, 분실 및 훼손( )명( )권( )매 년도 년도 년도 년도 년도 1.장기요양급여계약에 관한 서류 2.장기요양급여제공기록지 등 3.방문간호지시서 4.장기요양급여비용 명세서 부본 5.제2호부터 제4호까지의 서류 중 전자문서로 기록ㆍ관리하고 있는 경우 그 전자문서 ※ 별지 제34호서식의 본인부담금수납대장을 작성하여 보존하는 경우에는 이를 제4호의 장기요양급여비용 명세서 대신 제출할 수 있습니다. ④ 장기요양급여 제공자료 인계ㆍ인수 구 분 인계자 인수자 비고 성명 (인) (인) 전화번호 「노인장기요양보험법」 제36조제6항 및 같은법 시행규칙 제28조의2에 따라 위와 같이 장기요양급여 제공자료 [ ]공단이관 [ ]자체보관 신청서를 제출합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하 210mm×297mm[일반용지 70g/㎡(재활용품)] (제1쪽 뒷면) 첨부서류 1.장기요양급여 제공자료 이관 목록표 1부 2.장기요양급여 제공자료 분실 및 훼손 목록표 1부 3.신청인이 대리인일 경우 위임장 수수료 없 음 ※ 공단은 이관자료 중 일부가 훼손되거나 분실되어 자료의 정상적인 인수가 불가능하다고 판단되는 경우 별지 제36호서식의 신청서 외에 별도의 확인서를 추가로 요구할 수 있으며, 폐업한 기관의 이관자료는 반환하지 않습니다. 작성방법 및 유의사항 ㆍ○ 신청구분: 장기요양기관이 폐업ㆍ휴업하거나 지정을 갱신하지 않아 장기요양급여 제공자료를 공단에 이관하려는 경우에는 “공단이관”에, 장기요양기관이 휴업으로 인하여 장기요양급여 제공자료를 자체보관�