장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 양식은 어떻게 작성하나요?

장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 양식은 신청인의 개인 정보와 신청 사유를 명확히 기재하도록 구성되어 있습니다. 문서 내 작성 방법 및 유의사항을 참고하여 필요한 정보를 체계적으로 정리할 수 있습니다.

장기요양급여 신청서 양식을 다운로드하면 어떤 이점이 있나요?

이 양식을 다운로드하면, 필요한 정보를 미리 준비하여 행정 절차를 간소화할 수 있습니다. 또한, 무료로 제공되는 샘플 문서로 실무에서 유용하게 활용할 수 있습니다.

장기요양급여 예외 적용 신청서의 주요 구성 요소는 무엇인가요?

신청서에는 신청인의 기본 정보, 신청 사유, 대리인 정보 및 제출 서류 목록이 포함되어 있습니다. 이를 통해 신청 과정에서 필요한 모든 정보를 체계적으로 정리할 수 있습니다.

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자주 묻는 질문을 확인해 보세요

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본문 내용

■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제18호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 장기요양급여 제공시기 예외 적용 신청서 ※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 적지 않고, [ ] 에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (앞쪽) 접수번호 접수일 처리기간 14일 신청인(수급자) ① 성명 ② 생년월일 ③ 주소 ④ 전화번호 ⑤ 신청사유 [ ] 주거를 같이 하는 가족이 없는 경우 ⑥ 장기요양인정번호 [ ] 주거를 같이 하는 가족이 미성년자 또는 65세 이상의 노인 외에는 없는 경우 대리인 ⑦ 성명 ⑧ 주민등록번호 ⑨ 유형 1.가족ㆍ친족ㆍ이해관계인 (신청인과의 관계: ) 2.사회복지전담공무원 3.치매안심센터의 장 (수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다) 4.특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자 ⑩ 주소 ⑪ 전화번호 (휴대전화) 전자우편주소 「노인장기요양보험법」 제27조제2항 및 같은 법 시행규칙 제21조제1항에 따라 장기요양인정 신청서를 제출한 날부터 장기요양급여를 받기 위하여 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) 국민건강보험공단이사장 귀하 신청(신고)인 제출서류 1.동거가족이 있어도 실질적으로 주거를 같이 하지 아니하는 경우: 읍ㆍ면ㆍ동장의 확인서 등 신청사유를 입증할 수 있는 서류 2.대리인 관련서류 가.가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부 나.사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부 다.치매안심센터의 장(수급자가 치매환자인 경우로 한정합니다): 대리인의 신분증 및 치매안심센터의 장임을 증명하는 서류 각 1부 라.특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부 수수료 없 음 담당 직원 확인사항 주민등록표 등본 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 직원이 「전자정부법」 제36조제2항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 직원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. ※ 동의하지 않는 경우에는 신청인(대리인)이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인(대리인) (서명 �