■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제22호의3서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 보조기기(개인용 음성증폭기ㆍ보청기) 처방전 ※ 뒤쪽의 유의사항을 읽고 작성해 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다. (앞쪽) [ ] 장애인 등록 전 ① 진료받은 사람 성명 주민(외국인)등록번호 집 전화번호 휴대전화번호 ② 장애 구분 장애유형(주장애) 장 애 정 도 [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 중복장애유형(부장애) [ ]심한 장애 [ ]심하지 않은 장애 ③ 처방 보조기기 [ ] 개인용 음성증폭기 [ ] 보청기 [ ] 우 [ ] 좌 ④ 확인사항 구분 해당 여부 체외용 인공후두 후두 전적출술 여부 [ ] 보청기 보청기 사용이 일상생활에 도움이 될 것으로 판단된다. [ ] 고막 및 바깥귀길 상태 검사상 보청기 착용이 가능하다. 우[ ] 좌[ ] 검사 결과 평균 순음청력역치 ※ 6분법[(a2b2cd)/6]에 따라 계산합니다.이 경우 a는 500hz, b는 1 hz, c는 2 hz, d는 4 hz입니다. 우[ ]db 좌[ ]db 말소리 명료도(%) 우[ ]% 좌[ ]% ※ 처방전 발행일 6개월 이내에 시행한 검사를 기준으로 모든 값을 적고, 검사결과지를 첨부해야 합니다. 양측 대상 여부 19세 미만으로 양측 급여 대상자에 해당된다. ※ 양측 80db 미만 난청환자 / 양측 간 순음청력역치 차이 15db 이하 ※ 양측 말소리명료도 50% 이상 / 양측 간 말소리명료도 차이 20% 이하 [ ] ⑤ 환자상태 및 진료소견 (처방의견을 포함하여 구체적으로 적습니다) 위와 같이 보조기기를 처방합니다. ※ 처방전은 발행일부터 6개월 동안만 유효합니다. 년 월 일 요양기관 명칭(요양기관 기호) 담당의사 성명 (서명 또는 인) 면허번호 전문과목 전문의 자격번호 210㎜×297㎜[백상지 80g/㎡ (뒤쪽) 유의사항 1.처방전 발급비용은 진료비에 포함되어 있으므로 따로 부담하지 않습니다. 2.등록된 장애유형과 관련된 보조기기만 처방해야 합니다. 3.처방전에 따라 구입한 보조기기는 반드시 위 전문과목의 전문의로부터 보조기기 검수확인서를 받아야 합니다. 4.장애인 등록 전인사람에게 급여대상 보조기기를 처방하려는 경우에는 「장애인복지법」에 따른 장애유형으로 장애인 등록이 예상되는