■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제84호서식] 일반건강진단 결과표 (제1쪽) 총 근로자 수 계 실시 기간 제1차 - 사업장관리번호 남 사업장등록번호 제2차 - 여 업종코드번호 사업장명: 주요 생산품: 소재지: (전화번호: ) 건강진단 현황 구 분 대상 근로자 건강진단을 받은 근로자 질병 건수 질병 유소견자 요관찰자 제2차건강진단 미 수 검 자 계 일반병 직업병 계 남 여 계 남 여 계 남 여 계 남 여 남 여 남 여 계 남 여 계 남 여 계 사무직 기타 질병 유소견자 현황(다른 면 기재 가능) 구분 질병코드 계 직업경력별 나이별 1년 미만 xxx-xxx년 xxx-xxx년 10년 이상 30세 미만 xxx-xxx세 xxx-xxx세 50세 이상 계 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 남 여 합 계 사후 관리 현황 구분 질병별 계 근로 금지 및 제한 작업 전환 근로시간 단축 근무 중 치료 추적 검사 보호구 착용 그 밖의 사항 작성일자: 년 월 일 검진기관명: 사업주: (서명 또는 인) 질 병 유 소 견 자 계 계 남 여 일반 질병 계 남 여 직업병 계 남 여 요관찰자 계 남 여 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품) (제2쪽) 근로자 건강진단 사후관리 소견서1) 사업장명: 실시기간: 공정(부서) 성명 성별 나이 근속 연수 건강 구분 검진 소견2) 사후관리 소견2) 업무수행 적합 여부2) 년 월 일 건강진단 기관명: 건강진단 의사명: (서명 또는 인) 작성방법 1) 이 법에 해당하는 건강진단 항목만 기재 2) 검진 소견, 사후관리 소견, 업무를 수행하는 데 적합 여부는 요관찰자, 유소견자 등 이상 소견이 있는 검진자의 경우만 기재 (제3쪽) 질 병 소 견 코 드 표 일반 질병 소견 질병 코드 질 병 소 견 직업성 질병 소견 유기 화합 물에 의한 중독 질병 코드 질 병 소 견 a 특정 감염성 질환 207 사염화탄소 208 아세톤 b 바이러스성 및 기생충성 질환 209 오르토디클로로벤젠 c 악성신생물 210 이소부틸알코올 d 양성신생물 및 혈액질환과 면역장해 211 이소프로필알코올 e 내분비, 영양 및 대사질환 212 이황화탄소 f 정신 및 행동장해 213 크실렌 g 신경계의 질환 214 클로로포름 h 눈, 눈 부속기와 귀 및 유양돌기의 질환 215 톨루엔 i 순환