상병급여 청구서 작성법은 어떻게 되나요?

상병급여 청구서는 필요한 정보를 확인한 후 작성해야 합니다. 청구인의 개인 정보와 상병 관련 세부사항을 포함하여, 제출 시 유의사항을 체크하는 것이 중요합니다. 이 서식을 통해 체계적으로 정보를 정리할 수 있습니다.

상병급여 청구서 양식은 어디서 다운로드할 수 있나요?

상병급여 청구서 양식은 무료로 다운로드할 수 있으며, 고용보험법 시행규칙에 따른 표준 양식으로 제공됩니다. 이를 통해 시간과 노력을 절약하고, 필요한 정보를 쉽게 정리할 수 있습니다.

상병급여 청구서 제출 시 주의해야 할 사항은 무엇인가요?

상병급여 청구서를 제출할 때는 청구인의 개인 정보와 상병 관련 세부사항을 정확히 기재해야 하며, 필요한 첨부서류를 빠짐없이 포함해야 합니다. 이를 통해 신속한 처리를 지원받을 수 있습니다.

자주 묻는 질문을 확인해 보세요

상병급여 청구서 작성법은 어떻게 되나요?
상병급여 청구서 양식은 어디서 다운로드할 수 있나요?
상병급여 청구서 제출 시 주의해야 할 사항은 무엇인가요?

본문 내용

■ 고용보험법 시행규칙 [별지 제95호서식] <개정 xxxx.xx.xx.> 상병급여 청구서 접수번호 접수일 처리기간: 5일 수급 자격자 성명 주민등록번호 - 주소 (전화번호: 휴대전화: ) 대리인 성명 주민등록번호 - 주소 (전화번호: 휴대전화: ) 수급자격자와의 관계 대리사유 상병 상태 상병명 초진일 진료예상기간 ...~... 상병으로 미취업한 기간 ...~... 상병급여 청구기간 ...~... 다른 법률에 따라 보상받은 내용 보상명 보상기간 ...~... 자신의 근로에따른 소득 소득일 소득액 계좌번호 은행 (예금주: ) 「고용보험법 시행령」 제82조제1항ㆍ제93조의2ㆍ제104조의8제8항ㆍ제104조의15제8항 및 같은 법 시행규칙 제107조제1항ㆍ제115조의5ㆍ제125조의4ㆍ제125조의10에 따라 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○지방고용노동청(지청)장 귀하 ※ 아래 난은 적지 않습니다. 처리 지급 결정사항 산출명세 지급액 미지급 사유 결재 담당 팀장 과장 청장ㆍ 지청장 결재 연월일 ... 첨부서류 1.수급자격증 1부 2.(상해)진단서 등 질병ㆍ부상에 관한 증명서 1부 수수료 없음 개인정보 수집 및 이용 동의서(선택) 본인은 실업급여 제도 안내 및 관련 제도개선에 필요한 의견조사 등을 위해 우편 또는 휴대전화 등으로 관련 정보 등을 수신하는 것에 동의합니다. ① 개인정보의 수집 및 이용 목적: 관련 제도 홍보자료 제공 및 제도개선에 필요한 의견조사 등 ② 수집하는 개인정보의 항목: 청구인 성명, 주소 및 휴대전화번호 등 연락처 ③ 개인정보의 수집 및 이용기간: 해당 상병급여 신청 후 3년 ④ 동의 거부 권리 등 안내: 청구인은 개인정보 수집 및 이용에 관하여 동의하지 않을 수 있으며, 이 경우 고용노동부가 제공하는 실업급여 제도 안내 및 관련 정보 등은 제공받을 수 없습니다. 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는 데 동의하십니까? [ ] 동의함 [ ] 동의안함 청구인 (서명 또는 인) 처리절차 청구서 제출 접수 확인ㆍ검토 결재 전산입력 지급 청구인 (고용센터) (고용센터) (청장ㆍ지청장) (고용센터) 210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

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목적 및 용도

상병급여 청구를 위해 필요한 정보를 체계적으로 정리하여 제출할 수 있도록 돕는 서식으로, 청구인의 개인 정보와 상병 관련 세부사항을 포함하여 고용보험법에 따른 급여 청구 절차를 간소화하고 신속한 처리를 지원하며, 이를 통해 실업급여 제도의 원활한 이용을 도모할 수 있습니다.

이런 사용자에게 추천드려요

• 인사 담당자
• 행정 직원
• 고객 서비스 담당자
• 법률·법무 담당자
• 노무사·노동 담당자

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