■ 자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙 [별지 제5호서식] 원산지(포괄)확인서(declaration of origin) ※ 작성방법을 읽고 작성하여 주시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 “√“를 기재합니다.(2쪽 중 제1쪽) 1.발급번호(reference no.) : 2.공급하는 자 (supplier) 상호(company name) 사업자등록번호(business registration no.) 대표자성명(name of representative) 전화번호(tel) 팩스번호(fax) 주소(address) 전자우편주소(e-mail) 인증수출자 인증번호(customs authorization no.) 3.공급받는 자 (supplied to) 상호(company name) 사업자등록번호(business registration no.) 대표자성명(name of representative) 전화번호(tel) 팩스번호(fax) 주소(address) 전자우편주소(e-mail) 공급물품 명세서(good(s) statements) 4.연번 (s/n) 5.자유무역 협정명칭 (name of fta) 6.품목번호 (hs no.) 7.품명ㆍ규격 [descriptionㆍspecification of good(s)] 8.수량 및 단위 (quantity & unit) 9.원산지 결정기준 (origin criterion) 10.원산지결정 기준 충족 여부 (fulfillment of origin criterion) 11.원산지 (country of origin) 12.원산지포괄 확인기간 ( 년 월 일 ~ 년 월 일) [blanket period (yyyy/mm/dd ~ yyyy/mm/dd)] 충족 (y) 미충족 (n) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 「자유무역협정의 이행을 위한 관세법의 특례에 관한 법률 시행규칙」제12조에 따라 위와 같이 원산지를 확인합니다. the undersigned hereby declares the origin of the good(s) in accordance with article 12.1 of 「enforcement rules of act on special cases of the customs act for the implementation of free trade agreements」. 작 성 자(declarer) : (서명 또는 인)(signature) 직위(title) : 상호 및 주소(company name/address) : 작 성 일(date) : 년 월 일 (yyyy/mm/dd) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)] (2쪽 중 제2쪽) 작 성 방 법 항 목 작 성 내 용 1.발급번호 ㅇ 원산지확인서를 발급하는 자가 자체적으로 관리하는 발급번호를 기재합니다. 2.공급하는 자 ㅇ 원산지확인서의 물