■ 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 [별지 제9호서식] <개정 xxxx.xx.xx> [ ]외래 [ ]입원 ([ ]퇴원[ ]중간) 한방진료비 계산서ㆍ영수증 환자등록번호 [ ] 진 료 기간 ...부터 ∼...까지 환 자 성명 [ ] 야간(공휴일진료) [ ] 야간 [ ] 공휴일 진 료 과 목 [ ] 병 실 [ ] 환 자 구 분 [ ] 영수증번호(연월-일련번호) [ ] 항 목 급여 비급여 금액산정내역 일부 본인부담 전액 본인부담 선택 진료료 선택진료료 이외 ⑦ 진료비 총액 (①②③④⑤) [ ] 본인부담금 공단부담금 [기본항목] ⑧ 환자부담 총액 (①-⑥)③④⑤ [ ] 진 찰 료 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 입 원 료 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ⑨ 이미 납부한 금액 [ ] 식대 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 투약 및 조제료 행위료 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ⑩ 납부할 금액 (⑧-⑨) [ ] 약품비 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 시술 및 처치료 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] ⑪ 납부한 금액 카드 [ ] 검 사 료 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 현금영수증 [ ] 치료재료대 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 현금 [ ] [선택항목] 합계 [ ] 한방물리요법료 [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 납부하지 않은 금액 (⑩-⑪) [ ] 한약(첩약) [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] 현금영수증( ) [65세 이상 등 정액] 신분확인번호 [ ] [합 계] ①[ ] ②[ ] ③[ ] ④[ ] ⑤[ ] 현금승인번호 [ ] [상한액 초과금] ⑥[ ] ― * 요양기관 임의활용공간 선택진료 신청 [ ] 유 [ ] 무 요양기관 종류 [ ] 의원급ㆍ보건기관 [ ] 병원급 [ ] 종합병원 [ ] 상급종합병원 사업자등록번호 [ ] 상호 [ ] 전화번호 [ ] 사업장소재지 [ ] 대표자 [ ] [인] 년 월 일 항목별 설명 일반사항 안내 1.일부 본인부담: 일반적으로 다음과 같이 본인부담률을 적용하나, 요양기관 지역, 요양기관의 종별, 환자 자격 등에 따라 달라질 수 있습니다. -외래 본인부담률: 요양기관 종별에 따라 30% ~ 60%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형 등에 따라 0원 ~ 2500원, 0% ~ 15%) 등 -입원 본인부담률: 20%(의료급여는 수급권자 종별 및 의료급여기관 유형에 따라 0% ~ 10%) 등 ※ 식대: 50%(의료급여는 20%) ctㆍmriㆍpet: 외래 본인부담률(의료급여