채권자 김채권 (주민등록번호 : ) 서울시 성동구 아차산로 123 (우 : 12345) 전화번호 : 010-1234-5678 채무자 이채무 (주민등록번호 : ) 경기도 성남시 분당구 정자일로 123 (우 : 23456) 전화번호 : 010-2345-6789 제3채무자 박채무 (주민등록번호 : ) 서울시 종로구 서린동 123 (우 : 34567) 전화번호 : 010-3456-7890 청구채권의 표시 및 금액 손해배상청구채권 ○○○○원 (= 일실수입 ○○○○원 + 치료비등 ○○○○원 + 위자료 ○○○○원) 가압류할 채권의 표시 : 별지목록 기재와 같습니다. 신 청 취 지 1. 채권자의 채무자에 대한 위 채권의 집행을 보전하기 위하여 채무자의 제3채무자에 대한 별지목록 기재의 채권을 가압류한다. 2. 제3채무자는 채무자에게 위 채무의 지급을 하여서는 아니 된다. 라는 결정을 구합니다. 신 청 이 유 1. 손해배상책임의 발생 채무자 ○○○은 20 년 월 일 ○○시 ○○분경 ○○시 ○○구 ○○동 ○○○ ○○하수처리장 앞 노상에서 채무자 소유의 ○○도○○○○호 차량을 운전하여 진행하던 중 전방주시의무를 태만히 하여 진행한 과실로 마침 위 차량의 진행방향 같은 차로 전방에서 정차 중이던 채권자 ○○○운전의 ○○코○○○○호 차량의 뒷 범퍼를 위 가해차량의 앞 범퍼부분으로 들이받아 이로 인하여 위 피해차량에 타고 있던 채권자에게 제○, ○요추 간 추간판융기증, 요추부 편타 손상 등의 상해를 입게 하였습니다. 원고는 위 상해로 ○○%(한시 ○년)의 노동능력을 상실하는 장해를 입었습니다. 2. 손해배상책임의 범위 1) 일실수입 (1) 기초사실 성별 : 남자 생년월일 : 20 년 월 일 생 사고당시 연령 : ○○세 ○개월 남짓 기대여명 : ○○년 직업 및 소득실태 : 미장공으로 근무 미장공 종사가능연한 : 사고일로부터 ○○세가 되는 20 년 월 일까지 휴업기간 : 사고일인 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ○개월 노동력 감퇴기간 : 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 ○○개월 미장공 월 가동 일수 : ○○일 98. 9.경 미장공 일일 노임 : ○○○○원 노동능력상실율 : ○○% (한시 ○년) (2) 청구내용 휴업기간인 20 년 월 일 ~ 20 년 월 일 일실수입 (○개월) : ○○○○원 x ○○ x