시설공사 시공실적(기성율)증명서 ------------------------------- Ⅰ.일반적인사항 1) 공 사 명 2)발주기관 (발주자) xxx-xxx) 공사 위치 3) 시 공 자 (대 표) xxx-xxx)회사명 xxx-xxx)면허번호 xxx-xxx)대표자 xxx-xxx)영업소재지 3-5)전화번호 4) 계약 및 준공(장기계속 또는 계속비 공사는 총공사기준 작성) 4) 총 공 사 기 준 4) 년 차 (금차) 공 사 기 준 4-1) 계약일자 4-4)공사금액 (준공＋관급) 4-1) 계약일자 4-4)공사금액 (계약관급) 4-2) 착공일자 4-5) 계약금액 4-2) 착공일자 4-5) 계약금액 4-3)준공 예정일자 4-6) 관급금액 4-3)준공 예정일자 4-6) 관급금액 5) 공사성질 신규공사 ( ), 확장공사 ( ), 개보수공사 ( ) ※ 해당란에 ○표 6) 공동도급여부 공동이행방식 ( ), 분담이행방식 ( ), 단독도급 ( ) ※ 해당란에 ○표 7) 실적의 종류 개념설계( ), 기본설계( ), 실시설계( ), 시공( ), 감리( ), 품질, 공사관리 ( ), 시운전( ), 기자재제작설치( ), 기자재설치( ), 기타( ) ※ 해당란에 ○표 Ⅱ.시공실적의 내용 * 공동수급체 구성원별로 구분 작성 구 분 시 공 자 (대표) 시 공 자 시 공 자 1) 회사명 2) 대 표 (인) (인) (인) 3) 공사 금액 (계약관급) (지분율： % ) (지분율： % ) (지분율： % ) xxx-xxx) 전체공사 시공금액 (관급포함) (기성율： %) (기성율： %) (기성율： %) 4) 전체공사 시공규모 ：구체적인 시공물량 표시 5) 실적증명 발급일기준 전체공사의 시공내용, 공법 ※별지작성가능 공 종 단위 전체공사 수 량 시공완료 수 량 잔 량 전체공사 금 액 시공완료 금 액 시공비율 합 계 6) 실적증명 발급일기준, 실적공종 또는 p.q공종의 시공내용, 공법 ※별지작성가능 공 종 단위 전체공사 수 량 시공완료 수 량 잔 량 전체공사 금 액 시공완료 금 액 시공비율 합 계 7) 하도급 내용 ※ 하도급자별로 구분 작성 ※전문건설업자에게 하도급한 경우는 해당없음으로 표기 7-1) 하도급자 7-1) 하도급자 면허 7-3) 하도급 공사 규모및금액 7-4) 실적증명 발급일기준 시공내용 ※별지작성 가능 공 종 단위 전체공사 수 량 시공완료 수 량 잔 량 전체공사 금 액 시공완료 금 액 시공비율 합 계 Ⅲ.