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<서식 1> 신청자제출용 지원신청 차수 신 청 신선： 1차/ 2차/ 3차/ 4차 체외수정시술 지원신청서 동결： 1차/ 2차/ 3차/ 재신청 신선： 1차/ 2차/ 3차/ 4차 동결： 1차/ 2차/ 3차/ 지원보건소 1차 지원 보건소： 2차 지원 보건소： 3차 지원 보건소： 4차 지원 보건소： 본인 성명 주민등록번호 국 적 결혼연령 만 세 배우자 성명 주민등록번호 국 적 결혼연령 만 세 주소 (e-mail： ) 배우자 거주지 (e-mail： ) 연 락 처 자 택 본인휴대폰 배우자휴대폰 신청부부 사이 난임기간 (피임기간 제외) 1년 2년 3년 4년 5년 6년 이상 신청부부 사이 시술 이력 (정부지원 포함) 인공수정 회 체외수정 회 신청부부 사이의 기존 자녀 명 기존자녀 임신시 난임시술 여부 첫째아 자연임신 인공수정 체외수정 둘째아 자연임신 인공수정 체외수정 건강보험 가입구분 본인 지역 직장 배우자 지역 직장 가구원수 및 건강보험료 가구 원수 명 건강보험료 고지금액 (합산금액) 원 ※허위 기재시 지원대상 제외 및 의료비 지급시 환수조치됨 ※ 정부지원 시술결과(출생아 포함)에 대한 보건소의 확인 질문에 성실히 응답할 의무가 있음 ※ 붙임서류： 1.진단서(체외수정시술 신청용) 원본 1부(1차 신청시에만 제출) * 난임원인이 여성요인인 경우 산부인과전문의, 남성요인인 경우 산부인과전문의 또는 비뇨기과전문의의 진단서 제출 * 산부인과전문의 진단서는 정부지정난임시술기관에서 발급하여야 함. 2.건강보험증 사본 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 모두의 카드사본 첨부) 3.건강보험료 납부확인서상의 고지금액, 급여명세서 (원본 대조필) 1부(단, 맞벌이부부일 경우 부부 첨부) 4.주민등록등본 1부(단, 부부 또는 직계비속이 별도의 주민등록지에 거주하고 있을 경우 가족관계증명서 1부 제출) * 2~4호의 경우, 전자정부법에 따라 행정정보의 공동이용을 통한 확인에 동의할 경우는 제출 생략) 5.사업자등록증명원, 위촉증명서 등 맞벌이사실 증명 서류 필요시 제출 6.난임부부 지원사업 개인정보 제공 동의서 위 기재사항 중 허위 사항이 있을 경우 지원대상에서 제외 및 의료비 지급시 환수 조치에 동의하며, 위와 같이 체외�

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난임부부 지원사업 서식모음

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