Klachtenformulier

Formuliernummer: nog niet toegekend

    Persoonlijke gegevens

    1.1 Naam *
    1.2 Adres *
    1.3 Postcode *
    1.4 Plaats *
    1.5 Telefoonnummer *
    1.6 E-mailadres *

    Gegevens van de klacht

    2.1 Datum van de klacht *
    2.2 Tijdstip (indien van toepassing)
    2.3 Locatie *
    2.4 Beschrijf de klacht in detail *

    Betrokken personen

    3.1 Naam van de betrokken medewerker(s) (indien van toepassing)

    Bewijsmateriaal

    4.1 Heeft u bewijsmateriaal bijgevoegd? (Bijv. foto's, documenten, e-mail)
    Zo ja, specifieer en voeg de bestanden toe hieronder *
    Ja
    Nee
    4.2 Bestanden

    Gewenste oplossing

    5.1 Welke oplossing verwacht u voor deze klacht? *

    Handtekening

    6.1 Handtekening klager *
    6.2 Datum van eerste contact *